急性缺血性卒中病人认知功能动态变化的初步研究

陶带花 张千 张兆 李琳 徐耀 张盛楠 李陈芳 徐俊

随着全球人口老龄化社会到来，卒中成为全球导致死亡及残疾的第二大原因，卒中也是认知障碍及痴呆的第二大危险因素。中国的卒中人群具有发病率、死亡率、复发率和致残率“四高”特点。既往研究主要关注卒中病人的运动感觉功能障碍的诊疗和康复，而忽视了常见并发症之一的认知功能障碍[1-2]。卒中后认知障碍(PSCI)不仅会增加病人的病死率，还会严重降低病人的日常生活能力，增加再入院和死亡的风险，给社会和家庭带来了沉重的负担[3]。目前国内外对急性缺血性卒中后不同时间认知功能的变化研究不多。本研究单中心连续随访评估急性缺血性卒中病人在发病2周(基线)、3个月和6个月3个时间点的认知功能和生活能力的动态变化，希望为建立PSCI规范全程管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续纳入2017年1月至2018年3月于江苏省苏北人民医院神经内科住院的急性缺血性卒中病人291例。 纳入标准：(1)病人年龄≥18岁；(2)急性缺血性卒中病人(卒中发病时间≤14 d)；(3)符 合第四届全国脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准[4]，经头颅磁共振影像学检查证实存在新发的责任病灶。排除标准：(1)合并其他原因(如蛛网膜下腔出血、颅内肿瘤、脑外伤等)造成的神经功能缺损；(2)因各种症状(包括意识障碍无法交流、构音障碍、严重的卒中后抑郁状态等)无法配合完成神经心理学检查；(3)严重的心、肝、肾功能障碍；(4)既往有明确认知障碍或者精神疾病史。PSCI诊断标准：急性卒中后病人有认知功能损害的主诉，至少存在1个认知领域受损，日常生活活动受到影响，认知障碍与脑血管疾病相关。纳入对象均未服用改善认知障碍的相关药物。

1.2 研究方法 认知功能和生活能力评估：由神经内科专科医生对病人进行评估，包括MMSE、MoCA、日常生活能力量表(ADL)和老年认知功能量表(Cog-12)。随访：卒中后(90±10) d、(180±10) d通过面访的形式，对病人进行MMSE、MoCA、ADL、Cog-12评估，了解病人认知功能和生活能力的变化情况。

2 结果

2.1 一般资料 共登记291例急性缺血性卒中病人信息，最后共有151例病人完成基线、3个月和6个月随访(图1)。151例病人年龄39～84岁，平均(65.45±9.91)岁，其中112例病人年龄>60岁为老年组，39例病人年龄≤60岁为非老年组。男98例，女53例(男性：女性=1.85∶1)。平均受教育年限为(7.56±4.01)年。

图1 流程图

2.2 卒中后不同时间点认知功能障碍的发生率 本研究发现，在151例急性缺血性卒中病人中，卒中基线时、卒中后3个月、卒中后6个月PSCI发生率分别为55.6%、42.4%、41.7%。

2.3 卒中后认知功能和日常生活能力的动态变化 卒中后3个月和6个月的MMSE、MoCA、ADL和Cog-12评分均高于基线时的评分(P<0.05)；卒中后6个月时的量表评分与卒中后3个月相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 卒中后认知功能和日常生活能力的动态变化分，n=151)

2.4 卒中后MoCA各子项的动态变化 在命名方面，卒中后3个月和6个月的得分均高于基线时的得分(P<0.05)，卒中后6个月与3个月相比也有提高(P<0.05)。在视空间与执行能力、注意力和延迟回忆方面，卒中后3个月和6个月的得分均高于基线时的得分(P<0.05)，卒中后6个月与3个月相比差异无统计学意义(P>0.05)。在定向方面，卒中后3个月比基线时评分有所提高(P<0.05)，卒中后6个月与基线时、卒中后3个月相比差异均无统计学意义(P>0.05)。在语言方面，卒中6个月的得分高于基线时的得分(P<0.05)，卒中后3个月和基线时相比差异无统计学意义(P>0.05)。在抽象方面，基线时与卒中后3个月、6个月差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 急性缺血性卒中病人不同时间点MoCA各子项的动态变化分，n=151)

2.5 不同年龄组病人卒中后不同时间点认知功能障碍的发生率 老年组病人在卒中基线时、卒中后3个月、卒中后6个月PSCI发生率均高于非老年组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组病人卒中后不同时间点PSCI的发生率(n,%)

2.6 不同年龄组病人在卒中后不同时间点的认知功能和日常生活能力的比较 老年组病人在卒中后不同时间点的MMSE、MoCA、ADL、Cog-12评分均低于非老年组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组不同时间点认知功能与生活能力比较分)

3 讨论

卒中后可立即发生认知障碍或痴呆，但认知障碍与卒中之间通常存在时间延迟。目前，卒中后认知功能的动态变化和机制尚不清楚。既往研究表明,在卒中后90 d病人运动功能可恢复到稳定水平[5]。但认知功能是否稳定尚无统一定论，因为卒中后的认知功能变化模式可能与运动功能变化模式非常不同[6]。描述卒中后认知改变的“自然史”应成为未来研究的重点。Jacquin等[7]的研究纳入了220例轻型卒中病人,得出在卒中后3个月PSCI的发病率是47.3%，该研究强调了轻度卒中队列中PSCI的发病率较高。爱尔兰的一项研究表明，首次卒中后6个月的PSCI发生率为56.6%[8]。曾瑞等[9]在急性缺血性卒中后1年对病人进行随访，发现血管性认知障碍病人发病率为69.86%。既往大多数研究都集中在PSCI在基线(卒中后立即)和单次随访之间的变化，并没有提供有关细节变化的时间模式的信息。本研究将151例急性缺血性卒中病人作为受试者，采用MMSE、MoCA、ADL和Cog-12在基线时(发病2周)、卒中后3个月和6个月对病人进行认知功能评估，探讨急性缺血性脑卒中病人认知功能的动态变化。本研究发现，卒中基线时、卒中后3个月和卒中后6个月PSCI发生率分别为55.6%、42.4%和41.7%。与基线相比，卒中后3个月和6个月的认知功能显著改善，卒中后6个月较卒中后3个月认知功能有轻度改善，但不明显。这表明病人的认知功能在卒中后3个月内得到显著改善。这与既往研究结果不完全相同，有研究发现部分PSCI病人在卒中后3～12月内认知功能明显改善，但也有部分PSCI病人发生认知功能恶化。

PSCI发生率较高，其表现形式复杂。以往的研究发现，缺血性卒中引起的认知障碍在以下认知领域损害明显，如注意力、语言能力、执行功能及延迟回忆等[10]。其主要表现为早期注意力及执行功能的损伤，以及运动和信息处理的迟缓，而记忆障碍轻于AD病人[11]。有研究显示，在55～85岁的人群中，第一次卒中后出现的认知功能障碍通常涉及1个(62%)或2个(32%)认知领域，主要包括视觉空间能力(37%)、短期记忆(31%)、执行功能(25%)和长期记忆(23%)等[12]。有一项关于卒中后病人认知障碍的研究对病人随访2年时间，分别在卒中时，卒中后3、6、12、24个月进行随访，该研究发现随访期间个体在各个认知领域的时间变化模式是多种多样的[13]。在语言、注意力和推理/抽象领域的变化是显著的，并显示出S形图案。另一方面，记忆域中的时间变化显示出反向的U形图案(在6个月时达到峰值)，而执行功能遵循线性趋势递减。另一方面，方向和视觉空间域的变化并不显著。本研究表明，病人卒中后6个月执行能力与视空间、命名、注意力较基线时显著改善，语言、抽象、延迟回忆和定向力较基线时改善不明显，这表明病人应注重在卒中后锻炼这些方面。

高龄不仅是卒中发生的危险因素，也是导致认知功能障碍的危险因素之一，年龄越大，发生PSCI的危险性越高。本研究结果显示，老年组病人在卒中基线时，卒中后3、6个月PSCI发生率均高于非老年组。胡昔权等[14]对216例急性脑卒中病人进行了认知功能评估，得出65岁以上病人的发生率显著增加。

综上所述，急性缺血性卒中病人具有较高的PSCI发生率，老年急性缺血性卒中病人更易发生PSCI，且累及多个认知领域。在卒中后6个月，多数缺血性卒中病人认知功能较急性期有提高，部分病人在卒中后3个月内认知功能明显改善，尤其在命名、视空间与执行能力、注意力与延迟回忆方面改善明显。提示卒中病人的二级预防综合策略中，应包括对PSCI人群的问诊、筛查、诊断和全程管理[15]。