“普通气管导管+导引管”法在经皮气管切开中的应用

汪征兵 徐大林 郭 伟 刘成枝 翟连升

(安徽省合肥市庐江县人民医院，安徽 庐江 231500)

经皮气管切开与外科普通气管切开相比，具有操作时间短、出血少、并发症低等优点[1]。经典的经皮气管切开需要使用SMITH公司的PORTEX套装包，此包价格昂贵，在许多医疗卫生单位，尤其是基层医院，没有进入医保目录，因而限制了此项目的开展。笔者采用“普通气管导管+导引管”法(以下简称新改良法)，使用普通气管导管、导引管等材料，替代PORTEX套装包，在保证手术效果的情况下，降低了手术费用，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料：研究对象为我科2017年2月-2019年4月的接受机械通气治疗患者50例，所有患者短期内均不能脱离呼吸机，需要气管切开。将研究对象随机分为对照组和观察组，对照组25例，男12例，女13例，年龄45-80岁，观察组25例，男14例，女11例，年龄41-82岁，2组患者在性别、年龄、APACHEⅡ评分、体质量指数等方面均无统计学差异(P﹥0.05)，对照组采用经典经皮气管切开法，观察组采用新改良法。

2 材料：见图1。(1)对照组：使用PORTEX套装包，为增加费用方面的可比性，此包系不含扩张钳的简配版(费用较高配版便宜)。PORTEX套装包的内容包括：特制气管导管、导丝、刀片、扩张钳、扩张器、带鞘穿刺针、注射器。(2)观察组：①普通气管导管；②导引管：导引管需要有一定的韧性及弹性，直径稍微小于气管导管内径，1次性呼吸机管道包内有1根备用的流量监测管，此管刚好能满足要求。流量监测管应用于老式熊牌呼吸机，现在的呼吸机基本不用，在拆新管道包的时候，保留此管。此管长约200cm，直径6mm，用无菌剪剪成约35cm/根(可剪5根)，用无菌包包好备用；③扩张钳、导丝、扩张器，均来自PORTEX套装包。消毒方法：扩张钳、导丝由供应室高温消毒，扩张器为塑料材质，用2%碱性戊二醛溶液(含有0.3%NaHCO3)浸泡30分钟消毒[2]。扩张钳可以长期使用，导丝和扩张器可以使用10次左右；④其他物品：16G注射器针头、清创包、10ml注射器、2%利多卡因等。

图1 2组材料细节对比

3 操作步骤：(1)对照组。垫高患者肩部，充分暴露颈部，退气管插管至距门齿17-19cm处[3]，定位于第2-3软骨环之间，用2%利多卡因局麻并试穿后，在穿刺点做1.5-2.0 cm横行切口，穿刺进针，回抽见气泡后，进鞘管，退针，进导丝，先用扩张器初步扩张导丝通道，再用扩张钳依次扩张穿刺点部位的皮肤、皮下组织、气管前肌肉群及前壁，沿导丝置管PORTEX气管导管，最后退导管芯及导丝。(2)观察组。垫高患者肩部，充分暴露颈部，退气管插管至距门齿17-19cm处，定位于第2-3软骨环之间，用2%利多卡因局麻并试穿后，将原针头更换为16G针头，注射器抽2mlNS穿刺进针，回抽见气泡后，调整穿刺针角度，使之与喉结部分气管呈45°(对于高喉结患者，穿刺针与气管夹角﹤45°)，再进针0.5-1.0cm(注意不要刺穿气管后壁)，退针筒，进导丝(“J”形头在前，用扩张器引导)，退扩张器、针头，在穿刺点做1.5-2.0 cm横行切口，沿导丝用扩张器扩张通道后，再用扩张钳依次扩开皮肤、皮下组织、肌肉群及气管前壁，沿导丝置入导引管，最后沿导引管置入去芯的普通气管导管，退导引管及导丝。观察组的操作要点见图2。

图2 观察组的操作要点

4 观察指标：观察2组患者的手术费用及手术效果情况，手术效果评估内容包括切口大小、手术时间、术中出血量、置管困难、食管气管瘘、气胸情况。

6 结果：2组手术费用相比较，有明显差异(P<0.01)，观察组明显低于对照组；2组手术效果情况，在切口大小、手术时间、术中出血量、置管困难发生率方面相比较，差异无统计学意义(P﹥0.05)。2组手术均由经验丰富的医师操作，术后均未见食管气管瘘、气胸等并发症，见表1。

表1 2组经皮气管切开术手术费用和手术效果比较

讨 论

1 新改良法(“普通气管导管+导引管”法)明显降低了手术费用。经典的经皮气管切开需要使用PORTEX套装包，此包简配版2200元/个(不含扩张钳)，高配版3200元/个(含扩张钳，扩张钳1000元/把)。较高的费用限制了经皮气管切开术的推广，尤其在基层医院。为降低费用，有人仅使用PORTEX套装包中特制导管，循环使用高配版PORTEX套装包中的扩张钳[4]，也有有人用深静脉穿刺包替代PORTEX套装包[5]，称之为“改良法”。一般的改良法均需使用PORTEX特制导管，此管费用300元/个，而普通气管导管127元/个，故一般的改良法仍然需要较高的费用。新改良法用普通气管导管、导引管等材料完全替代了PORTEX套装包，也不需要POROTEX特制气管导管，故使手术费用明显降低。本研究表明，新改良法的手术费用明显低于经典方法(P<0.01)。

2 新改良法与经典经皮气管切开法，手术效果情况相比较，差异无统计学意义。(1)2组的切口大小、手术时间、术中出血量无明显差异。普通的气管导管与PORTEX导管的区别是内芯不同，但是相同的规格，内外径相同，故二者所需要的切口大小相同，本研究表明，2组患者的切口大小经比较，差异无统计学意义(P﹥0.05)；新改良法用16G针头替代原穿刺针及鞘管，省去了拔除鞘管这一项，但是多了置入导引管这一步骤，故2者手术时间大致相同，本研究表明，2组患者的手术时间经比较，差异无统计学意义(P﹥0.05)。2种方法的基本原理大致相同，均通过导引装置的引导，将气管导管置入气管，改良法为导引管，经典方法为导丝，2组的出血量相比较，也无明显差异(P﹥0.05)。(2)2组患者在操作过程中，均出现2例置管困难，可能原因及解决方法如下：①不当的操作手法会导致置管困难。经典方法和新改良法，在气管导管头部由皮下至气管的一过程中，均应边进管，边顺着导引装置旋转用力，此过程在新改良法中尤为重要。对于新改良法，如果阻力较大，必要时可在导引管外壁涂石蜡油以润滑；②导管型号与气管直径不匹配，解决方法：术前对患者气管条件仔细评估，必要时予喉部CT检查，以进一步明确气管直径，根据气管直径选用适当型号的气管导管。新改良法不宜选用7号及7号以下型号导管(详见禁忌证)。③置管通道扩张不完全，解决方法：重新扩张通道，尤其是检查皮肤部分，因为人体的皮肤部分韧性很大，在切皮肤的时候就要注意，注意适当的切口尺寸，8号管的切口长度1.8-2.0cm，7.5号管的切口长度1.5-1.8cm。如果皮肤切口已经适当，可能是气管没有扩开，可在原来的基础上再扩2-3mm,注意适度用力，力度过大会造成气管过度撕裂甚至断裂；④导丝入气管的点不在气管正前方，解决方法：置管时注意调整角度。由于穿刺进针的差异，导丝入气管的点不一定在气管的正前方，有时偏左或者偏右，若出现此种情况，可退管观察，观察导引管(导丝)在颈部的偏斜情况，若存在偏斜情况，可将气管导管偏向偏斜的一侧置管；⑤其他原因，如镇静不充分，患者体位未摆好等。解决方法：术前可用丙泊酚充分镇静，防止在操作过程中，患者不配合，造成置管困难；术前要摆好体位，保持患者颈部尽可能暴露，以利于操作，对于颈部相对较短或者体型偏胖的患者更应如此。术中若出现置管困难注意找原因，不要盲目用蛮力进导管，否则会导致导丝打折，损伤甲状腺和颈部重要血管，可导致置管异位、食管气管瘘，甚至大出血死亡。

3 新改良法改进了操作步骤，先置导丝，后做皮肤切口。经皮气管切开的核心技术是Seldinger穿刺法[6]，其最重要的步骤是将导丝置入气管，此步骤未完成，则宣布手术失败。置导丝时完整的皮肤，能保证更好的手感，对气管软骨环的定位更为准确。先做皮肤切口，如果初次定位失败需要更改穿刺点，或者其他原因需要转换为普通外科气管切开，会在颈部遗留下多余的手术切口，而新改良法则完全避免了这一异常情况的发生。

4 新改良法的禁忌证：(1)7号及7号以下的普通气管导管，管身近似135°钝角，管内径也相应减小，置管时导引管通过困难，对于有气管切开需要的患者，不用此法；(2)16G针头的针身部分长度只有3.8cm，对于气管部位较深的肥胖患者，不用此法；(3)其他禁忌证与经典法相同。

综上所述，“普通气管导管+导引管”法经皮气管切开，手术效果情况与经典方法无明显差异，由于采用普通气管导管、导引管等普通材料替代POTEX套装包，也不需要PORTEX特制导管，使手术费用明显降低，尤其适宜在基层医院使用，值得推广。