影响单发前交通动脉瘤夹闭术预后的多因素分析

杨 柳，李仕渊，苗 旺，崔海征，曲志钊，王宏勤

颅内动脉瘤(intracranial aneurysm，IA)破裂致蛛网膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的发病率仅次于脑血栓形成和高血压脑出血，居脑血管意外第3位[1]。其中前交通动脉动脉瘤(anterior communicating artery aneurysm，ACoAA)是发生于前交通动脉复合体的一类血管性疾病，发病率约占颅内动脉瘤的37%[2]，不同地区发病率有差异，由于解剖结构复杂、血管变异大、毗邻重要神经结构及穿支血管，损伤后具有较高的致残率和死亡率。目前开颅显微手术夹闭是主要治疗手段之一。本研究主要探讨影响ACoAA夹闭术预后的相关危险因素，为提高临床手术疗效、改善病人预后提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年2月—2018年9月山西医科大学第一医院神经外科收治的114例单发ACoAA破裂致SAH病人，所有病人均行开颅显微镜下动脉瘤夹闭术。其中男69例，女45例；年龄36～72岁，平均54.5岁；前交通动脉瘤114个，合并其他部位动脉瘤9个，手术夹闭动脉瘤119个；1例行ACoAA孤立术，2例颈内动脉海绵窦段动脉瘤，1例基底动脉夹层动脉瘤未行处理。

1.2 入选标准 年龄36～72岁，以SAH急诊入院，后经数字减影血管造影技术(DSA)或CT血管成像(CTA)确诊为ACoAA，无明显手术禁忌证，未合并其他颅内相关出血性疾病。

1.3 排除标准 合并严重心肺疾病、肝肾功能及凝血功能障碍无法耐受开颅显微手术者；选择血管内治疗；手术前死亡者。

1.4 治疗方法 入院后积极完善相关辅助检查，DSA或CTA证实为前交通动脉瘤破裂出血，评估无手术禁忌证，取得病人及监护人同意后行开颅显微镜下分离并夹闭动脉瘤，手术入路以优势血供侧进入，分为翼点入路(包括额底外侧入路)和经纵裂入路两种。术中仔细操作，充分清除基底池、侧裂池等相关脑池内积血，并常规行终板造瘘，关颅时常规以尼莫同水冲洗治疗和(或)预防脑血管痉挛。术后“3H”及对症支持治疗。

1.5 观察指标 结合临床分析可能影响预后的13个危险因素，依据病人出院时转归差别分为预后良好组和预后不良组。评定预后标准：所有病人均在出院时采用格拉斯哥预后量表(GOS)评分进行预后评估，分为预后良好组(GOS评分4～5分)和预后不良组(GOS评分1～3分)。收集并整理两组病人性别、年龄、合并症(高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症)、术前再出血次数、SAH 改良Fisher分级(0～Ⅳ级)、动脉瘤特征(具体部位、大小、指向)、Hunt-Hess分级(Ⅰ～Ⅴ级)、手术时机、手术入路、术中动脉瘤是否破裂、术中是否切除直回、术中有无脑血管痉挛及术后并发症(脑梗死、脑积水、脑水肿、水电解质紊乱、肺部感染等)资料。

2 结 果

2.1 预后情况 114例前交通动脉瘤夹闭术后病人中，预后良好组72例，预后不良组42例，其中死亡5例。出院前复查DSA或CTA发现夹闭效果满意112例，2例术后遗留部分残颈，其中1例7个月后因SAH再次开颅探查夹闭治愈，1例改行介入栓塞术后因大面积脑梗死死亡。术后并发症：不同程度的脑梗死21例，脑积水17例，下丘脑水肿致电解质紊乱37例，颅内感染49例，颅内迟发血肿4例，癫痫发作2例。死亡5例，主要死因为继发大面积脑梗死4例，严重器官功能衰竭1例。

2.2 单因素分析结果 单因素分析结果显示，糖尿病、术前再出血次数、Hunt-Hess分级、改良Fisher分级、术中脑血管痉挛及术后并发症(脑梗死、脑积水)差异均有统计学意义(P<0.05)。其他因素如性别、年龄、术前合并症(高血压、冠心病、高脂血症)、动脉瘤特征(发出部位、大小、指向)、手术入路、手术时机、术中动脉瘤是否破裂、术中是否切除直回、术后并发症(弥漫脑水肿、颅内感染、水电解质紊乱、肺部感染)等指标差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 影响单发前交通动脉瘤夹闭术后预后的单因素分析

2.3 多因素分析结果 多因素Logistic回归分析结果显示，术前再出血次数、Hunt-Hess分级、改良Fisher分级及术后脑梗死(P=0.016)均与预后相关，差异有统计学意义(P<0.05)；糖尿病、术中脑血管痉挛、术后脑积水与预后相关性不明显(P>0.05)。提示术前再出血次数、改良Fisher高分级、Hunt-Hess高分级、术后脑梗死是预后不良的独立危险因素。详见表2。

表2 前交通动脉瘤夹闭术后影响预后的危险因素Logistic 多因素回归分析

3 讨 论

ACoAA破裂是SAH最常见的类型[3]，临床上具有较高的死亡率和致残率，严重影响病人的生活质量。破裂的ACoAA因其复杂的形态和累及重要穿支血管临床上常选择手术夹闭。Moon等[4]通过大样本随机对照试验研究发现，破裂的ACoAA选择血管内介入和手术夹闭治疗都是有效的，两种治疗方式对病人的临床预后及卒中发生率均无显著影响，说明开颅显微手术夹闭动脉瘤仍是目前治疗ACoAA的有效方法。考虑到临床上手术预后效果不一，除与手术技巧因素相关外，病人自身相关因素对预后的影响也不可忽视。因此，研究影响ACoAA夹闭术预后的危险因素，对于提高此类疾病临床预后、改善病人生活质量具有重要意义。

本研究发现病人性别、年龄、术前合并症、动脉瘤特征、手术入路、手术时机、术中动脉瘤是否破裂、术中直回是否切除及术后肺部感染、脑水肿、水电解质紊乱、颅内感染均对预后无明显影响，与丰育功等[5]大样本研究基本一致。性别与颅内动脉瘤发生无明显相关性，而年龄是其发生的独立危险因素[6]。Galea等[7]研究发现年龄是影响动脉瘤性SAH预后不良的危险因素，但不是主要因素，与本研究结果不符，考虑可能与高龄病人合并症较多、各器官功能及免疫状态低下、对手术耐受性相对差、易出现术后并发症相关。术前合并症增加了动脉瘤形成的发生率，但没有明确研究结果表明术前合并症对预后造成明显影响，二者之间的关系尚需进一步研究，本研究单因素分析糖尿病对预后有影响(P=0.03)，但多因素分析糖尿病对预后无显著影响，分析可能与病人糖尿病血糖管理不佳有关。动脉瘤特征(具体部位、大小、指向)直接影响手术入路的选择，本研究证实二者对预后无明显影响，但在临床手术制定及策略上意义重大，如动脉瘤向上、向后伸展，位置高于鞍结节10 mm，合并纵裂内血肿者常选用纵裂入路；而针对术前动脉瘤发出部位，常选择同侧优势A1血供侧翼点入路；动脉瘤的大小增加术中分离显露及夹闭的难度，同时加大术中动脉瘤破裂的风险。大部分动脉瘤指向后方或后下方者，翼点入路为了充分暴露瘤颈需要吸除部分直回及有时可能损伤支配终板及前联合的穿支血管，造成术后病人出现认知功能障碍、尿崩症(DI)或其他下丘脑损伤症状等，需要引起临床医师重视。有研究指出，术中动脉瘤破裂者预后差[8]，结合本研究发现术中动脉瘤是否破裂、是否切除直回、术后脑积水、肺部感染、脑水肿、电解质紊乱、颅内感染均与预后无关，分析可能与医疗技术发展、术者经验丰富及管理水平高有关，动脉瘤破裂后能迅速阻断近端载瘤动脉，及时清除血肿预防脑疝，术后针对性应用预防治疗等措施避免或减少并发症的发生，同时与随访时间短、病人尚未出现神经功能受损相关，后期研究需要进一步延长随访时间观察各因素对预后的作用。

多因素分析显示，术前再出血次数、改良Fisher分级、Hunt-Hess分级、术后并发症(脑梗死)与夹闭术后预后相关(P<0.05)。本研究大部分病人均以SAH为首因入院，既往未行磁共振血管成像(MRA)或CTA筛查。研究发现，随着术前动脉瘤破裂次数的增加，死亡率和致残率明显增加[9]。王奇[10]也发现动脉瘤术前破裂是病人死亡的主要原因，结合本研究发现术前再出血者预后疗效差，单因素分析及多因素分析均提示差异有统计学意义(P<0.05)。因此，对SAH病人及时检查、发现并处理动脉瘤，避免再次出血可以明显改善病人预后。目前国际上对动脉瘤性蛛网膜下隙出血(aSAH)病人CT分级常用改良Fisher分级方法，根据出血的部位、血肿分布及血肿量不同分为0～Ⅳ级，可以预测病人脑血管痉挛特别是术后迟发型脑血管痉挛的程度[11]，丰育功等[12]对aSAH的CT分级发现改良Fisher分级兼有手术指导意义。本研究发现改良Fisher分级相较低分级病人，Ⅲ～Ⅳ级病人预后差，特别是合并脑室内血肿者出血早期可能因急性脑积水致病情危重，必要时需先行脑室外引流，后尽快手术。Hunt-Hess分级是直接影响aSAH病人预后的高危因素，分级越高，预后越差[13]，本研究中多因素分析发现Hunt-Hess分级高分级(Ⅳ～Ⅴ级)者预后差(P<0.05)，临床中Hunt-Hess 分级 Ⅳ～Ⅴ级病人因脑内血肿形成、 急性脑积水、弥漫性脑肿胀、脑血管痉挛、脑室旁出血，造成术中脑组织张力高，难以分离侧裂，同时蛛网膜下隙积血较厚造成解剖结构不清、动脉瘤瘤颈暴露困难等，结果动脉瘤夹闭术效果不如低级别者(0～Ⅲ级)，病人预后相应变差。脑血管痉挛常发生于Hunt-Hess 分级和Fisher分级较高分级病人，由于脑血管痉挛直接加重脑组织缺血，加大术后脑梗死概率，造成预后不良。研究发现格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分低、Hunt-Hess分级高、Fisher分级高、血肿或者脑室积血均为颅内动脉瘤破裂再出血的高危因素[14-15]。各因素之间相互作用影响预后。本研究多因素分析显示脑血管痉挛与预后相关性不明显，考虑与术后管理水平提高相关。本研究单因素分析发现，手术时机对预后无明显影响(P=0.056)，但P值接近于0.05。对于颅内动脉瘤破裂后手术时机的讨论一直存在争议，早期观点认为早期SAH刺激脑肿胀、术中动脉瘤不稳定易破裂等建议推迟手术，也有学者研究发现早期手术可以改善aSAH预后[16]。梁华新等[17]大样本研究发现，晚期手术(>10 d)预后优于早期手术(<3 d)，但考虑等待期动脉瘤可能再次破裂加重病情仍推荐早期手术，避免间期手术(3～10 d)。本研究中手术时机无统计学意义可能与样本量不足有关。但对aSAH病人应积极早期手术，在处理动脉瘤的同时可以清除蛛网膜下隙内积血，同时行终板造瘘，术毕尼莫同水冲洗术区等，对减轻脑血管痉挛、脑积水的发生具有重要意义。在单因素分析中术后并发症除肺部感染、颅内感染、水电解质紊乱及脑水肿外，其他因素与预后相关(P<0.05)，本研究发现术后脑梗死致肢体偏瘫甚至死亡明显影响预后，多因素回归分析也证实术后脑梗死与预后相关，而水电解质紊乱、颅内感染、脑水肿、肺部感染、脑积水与预后关系不明显，分析可能与术后的治疗及护理水平有关，术后脑水肿、颅内感染、肺部感染、水电解质紊乱等均可通过积极治疗而治愈。因此，积极预防术后并发症能显著改善病人预后。

对于ACoAA破裂出血病人，在行手术夹闭动脉瘤时越来越重视超早期(发病后24 h内)手术，有研究发现超早期手术可以有效改善ACoAA破裂出血病人预后[18]，国外学者研究也证实对于高分级aSAH病人，超早期和早期手术虽病死率高(30%)，但可明显改善预后[7,20]。手术入路选择较多，但仍推荐经典翼点入路，可以充分磨除蝶骨嵴、额骨内面、眶顶，以利于充分暴露颅底结构、基底池、Ⅰ～Ⅳ间隙，解剖侧裂，释放脑脊液后脑组织充分松弛，一般不需要牵拉额叶，便于探查发现和夹闭动脉瘤，同时有利于载瘤血管的近端临时阻断、成功夹闭动脉瘤及对重要血管(下丘脑穿动脉、回返动脉等)的保护。若脑组织肿胀明显，不利于解剖侧裂，可先行穿刺脑室(额底上2.5 cm与侧裂距额叶2.5 cm交点)，一般释放脑脊液后脑组织很快松弛，便于进一步解剖手术。术中仔细操作，充分解剖各脑池、间隙，最大限度清除蛛网膜下隙积血，终板造瘘，术后尼莫同水冲洗蛛网膜下隙预防脑积水发生。

综上所述，术前再出血次数、Hunt-Hess 分级、Fisher分级和术后并发症(脑梗死)是术后预后不良的独立危险因素。而病人性别、年龄、合并症、动脉瘤特征、手术入路、手术时机、术中动脉瘤是否破裂、术中是否切除直回对预后无明显影响。依据以上分析，临床工作中对ACoAA破裂出血病人应针对性选择个体化治疗方案，预防术后并发症发生可明显改善病人预后。