改良预防性回肠造瘘在腹腔镜低位直肠癌前切除术中的应用

李云涛

(原阳县中心医院 外科，河南 新乡 453500)

临床通常采用直肠癌根治术治疗直肠癌，其切除彻底，疗效确切，但造成创伤大，术后恢复慢，不能保留原有肛门功能，可引起粘连性肠梗阻、排尿困难等并发症[1]。近年来，中低位直肠癌患者开始接受保肛手术治疗，能在根治原则下保留肛门功能，但术后吻合口瘘发生风险较高，对患者康复有负面影响[2]。预防性回肠造瘘是预防吻合口瘘的常用手段。本研究在常规预防性回肠造瘘基础上进行改良，进一步探讨改良预防性回肠造瘘在腹腔镜低位直肠癌前切除术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年6月至2019年6月在原阳县中心医院进行治疗的70例直肠癌患者的临床资料，按照治疗方案分为对照组(腹腔镜低位直肠癌前切除术)和观察组(在对照组基础上联合改良预防性回肠造瘘)，各35例。对照组：男27例，女8例；年龄为46～75岁，平均(53.41±7.75)岁；病程为1～5 a，平均(3.71±1.12)a；肿瘤下缘距肛门距离1～5 cm，平均(3.31±1.64)cm。观察组：男28例，女7例；年龄为46～74岁，平均(53.32±7.79)岁；病程为1～5 a，平均(3.59±1.27)a；肿瘤下缘距肛门距离1～5 cm，平均(3.29±1.52)cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可对比性。患者或家属均签署知情同意书，且本研究经原阳县中心医院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①经手术病理检查确诊为直肠癌；②临床资料齐全。(2)排除标准：①合并肠梗阻；②合并凝血功能障碍；③术前接受过放化疗治疗；④直肠癌分期为Ⅳ期。

1.3 治疗方法对照组接受腹腔镜低位直肠癌前切除术。术前进行肠道准备工作，患者取截石位，在脐下缘做10 mm小孔，建立二氧化碳气腹，置入腹腔镜，在下腹左右对称麦氏点位置各做1个小孔，尺寸分别为5、10 mm，置入手术器械。离断肠系膜下动静脉，采用一次性弧形切割闭合器切断肠管，用29～31 mm一次性管形吻合器经肛门口行结肠直肠端端吻合，进行消化道重建。观察组在对照组基础上联合改良预防性回肠造瘘，在完成吻合后，于右下腹操作孔横行逐层切开20～30 mm，将末端回肠拖出腹壁，使远端在右侧，近端在左侧，缝合固定造瘘肠管。于术后3个月行回肠造瘘回纳术。

1.4 评价指标(1)围手术期指标包括进食时间、肛门排气时间、引流管拔除时间、下床时间及住院时间。(2)采用华兴澳XDJ-S8G型消化道动力检测仪肛肠压力检测专用机检测患者术后1个月时的肛门动力学情况，包括最大静息压、最大收缩压、静息向量容积、收缩向量容积。(3)吻合口瘘发生情况。判定标准：腹部切口、阴道或引流管内流出气体、脓液及粪便；进行消化道造影时，造影剂从引流管或吻合口流出；影像学检查见吻合口周围有肠壁不连续及积气；患者出现直肠坠胀感、腹痛等症状，并有体温升高及白细胞升高。

2 结果

2.1 术后恢复时间观察组进食时间、肛门排气时间、引流管拔除时间、下床时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组术后恢复时间比较

2.2 肛门动力学观察组最大静息压、最大收缩压、静息向量容积、收缩向量容积均短于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组肛门动力学比较

2.3 吻合口瘘发生情况对照组术后吻合口瘘发生率为17.14%(6/35)，观察组术后未发生吻合口瘘。观察组吻合口瘘发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.557，P=0.010)。

3 讨论

手术是直肠癌的首选治疗方法，直肠癌前切除术治愈率与传统直肠癌根治术相近，且有助于保留患者肛门功能，更易被中低位直肠癌患者接受[3]。近年来，随着微创理念的发展，腹腔镜下直肠癌前切除术逐渐被应用于直肠癌患者治疗中，其创伤更小，可使患者直肠功能最大限度被保留，维持完整的直肠反射弧，患者术后恢复速度更快[4]。但该术实施后，吻合口瘘发生率仍然居高不下。

吻合口瘘的发生因素复杂，与手术操作和吻合技术均有密切关系，发病后处理难度较大，患者预后不佳。粪便经瘘口流至盆底疏松结构，可导致盆腔纤维化、吻合口狭窄等症状，并可导致直肠癌复发，有一定致死率，应以预防性措施为主[5]。预防性回肠造瘘是预防直肠癌术后吻合口瘘的有效措施，但回肠造瘘实施后，也有引发并发症的风险，且后期需进行还纳手术，加重患者经济负担，并增加二次痛苦，因此是否实施预防性回肠造瘘仍有一定争议[6]。本研究结果显示，观察组进食时间、肛门排气时间、引流管拔除时间、下床时间及住院时间均短于对照组，提示将改良预防性回肠造瘘应用于腹腔镜低位直肠癌前切除术中可缩短患者术后恢复时间。预防性回肠造瘘采用回纳关瘘，有别于传统回肠造瘘的缝合2～3层固定，易与周围组织分离，安全性好，创伤小，患者术后康复时间短[7]。

观察组最大静息压、最大收缩压、静息向量容积、收缩向量容积均短于对照组，提示将改良预防性回肠造瘘应用于腹腔镜低位直肠癌前切除术中可改善患者肛门动力学。观察组吻合口瘘发生率低于对照组，提示将改良预防性回肠造瘘应用于腹腔镜低位直肠癌前切除术中可有效预防吻合口瘘发生。究其原因在于，采用腹腔镜低位直肠癌前切除术，可最大程度保留患者肛门功能(包括大便存储功能、排便反射弧及直肠括约肌功能)，患者肛门动力学较好[8]。既往采用的回肠造瘘需缝合2～3层固定，可使手术方式更为简单，操作流程简化。本研究在此基础上进行改良，在回肠造瘘回纳关瘘时，易与周围组织分离，行造瘘口切除，较传统预防性回肠造瘘优势明显[9]。但预防性回肠造瘘造成的炎症、出血等并发症也不容忽视，不提倡对所有直肠癌患者实施该术，应于术前充分评估患者情况，以划分具有高危因素的患者，对其实施改良预防性造瘘[10]。

综上所述，将改良预防性回肠造瘘应用于腹腔镜低位直肠癌前切除术中可改善患者肛门动力学，有效预防吻合口瘘发生，缩短患者术后恢复时间。