电视辅助胸腔镜手术在慢性结核性脓胸治疗中的应用价值

段李明 丁超 刘玉钢 韦林 谷振宁

电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是将电视技术和内镜技术相结合而产生的微创外科技术。相比于传统的开胸手术，VATS具有创伤小、术后恢复快、术后并发症发生率低等优点，目前在临床上已广泛应用[1]。结核性脓胸是结核分枝杆菌感染胸膜腔，并产生脓性渗出液积聚所致的一类疾病，往往因治疗不及时或不恰当而形成慢性结核性脓胸。对于病程大于3个月的慢性结核性脓胸患者，因其通常已经形成增厚纤维板甚至导致胸廓塌陷，采用纤维板剥脱术是治疗的首选方法[2]。但传统的开胸手术由于创伤明显，患者术后恢复周期较长，一定程度上增加了术后并发症的发生率。VATS在临床上的推广给结核性脓胸的治疗带来了新思路，目前已成为胸外科诊断和治疗结核性脓胸的重要方式之一，逐渐在临床手术实践中应用[3]。笔者现收集经手术治疗的慢性脓胸患者围手术期的相关指标，以及其随访资料，以探讨VATS治疗慢性结核性脓胸的应用效果。

对象和方法

1.研究对象：回顾性搜集2015年1月至2017年12月西安市胸科医院胸外科治疗的82例慢性结核性脓胸患者作为研究对象，收集其年龄、性别、病程、病变部位等临床资料。研究对象根据施行手术方式分为VATS组(42例)和开胸手术组(40例)。两组研究对象临床特征比较差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。本研究经西安市胸科医院伦理委员会批准。

表1 不同临床特征在VATS组和开胸手术组研究对象中的分布情况

2.纳入排除标准：(1)纳入标准：①具有相应的临床症状和体征；②临床诊断明确，并具有手术指征；③可收集到完整的检查和病史相关资料；④两组患者除手术因素外其余临床特征均相匹配；(2)排除标准：①胸部CT表现为全脓胸者；②并发胸壁结核、肺结核同时进行手术者；③术前使用过糖皮质激素者；④患精神系统性疾病者。

3.手术方法：(1)开胸手术组：术前应用B超定位标记出病灶脓腔的范围，常规后外侧开胸，切口长度(15±3) cm，由脓腔范围上缘的肋间进胸，游离增厚的壁层胸膜，分离出间隙，开胸器撑开肋骨，不常规断肋骨。穿刺针穿刺抽吸脓液，以定位病灶并留取标本，吸尽脓液并用刮勺刮除肉芽组织，碘伏纱布擦拭脓腔。应用电刀打开增厚的脏层胸膜，显露肺组织，由间隙分离肺组织与脏层胸膜，上至脓腔顶部，下至膈肌，前至纵隔心包，后至胸椎椎体，切除脏层及壁层胸膜，使肺复张。若脏层胸膜与肺粘连紧密致完全剥离困难，可用尖刀作十字切口使肺组织尽量复张。肺表面漏气严重的部位用4号丝线缝合，弥漫性小漏气的部位表面覆盖奈维膜，喷洒生物蛋白胶。常规留2根引流管。(2)VATS组：术前应用B超定位，在体表标记出脓腔范围，在靠近定位脓腔上缘的肋间腋前线处作主操作孔，一般长约5 cm。在脓腔最低位作腔镜观察，孔一般长约2 cm，必要时在腋后线靠后脓腔范围内作一个辅助孔，肋间视脓腔范围定。在主操作孔切开皮肤、皮下及胸壁肌层，打开肋间肌，在增厚的壁层胸膜外游离出空间，同样在观察孔处切开各层到达壁层胸膜外游离出空间，利用手指将两处打通。在主操作孔处置入切口保护套，观察孔置入胸腔镜，利用胸腔镜的光源，直视下在主操作孔处打开壁层胸膜，进入脓腔。吸尽脓液，刮勺刮除肉芽组织，并尽可能切除壁层胸膜。至此，已有空间进行胸腔镜辅助胸膜剥脱的操作。用电钩及特制的胸膜剥离器钝性加锐性进行胸膜剥脱。上至脓腔顶部，下至膈肌，前至纵隔心包，后至胸椎椎体，切除脏层及壁层胸膜，使肺复张。

4.观察指标：(1)比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、拔管时间及并发症发生情况；(2)比较两组患者肺功能恢复状况，主要指标包括用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第1秒用力肺活量(forced expiratory volume in one second，FEV1)、肺总量(total lung capacity，TLC)；(3)研究对象随访2年(随访截止时间为2019年12月)，比较两组患者复发情况。

结 果

1.手术指标及住院时间比较：VATS组术中出血量和术后引流量均低于开胸手术组，差异均有统计学意义；手术时间、住院时间及拔管时间在两组间的差异无统计学意义(表2)。

表2 VATS组和开胸手术组患者手术指标及住院时间的比较

2.肺功能比较：两组患者术后FVC、FEV1、TLC与术前相比均有所改善，差异具有统计学意义；组间术前、术后FVC、FEV1、TLC比较，差异无统计学意义(表3)。

表3 VATS组和开胸手术组患者手术前后肺功能的变化情况

3.术后并发症发生情况：两组患者术后主要并发症为胸腔持续漏气、胸腔出血、脓胸复发、肺部感染和轻度呼吸衰竭等。开胸手术组术后并发症发生率为30.0%(12/40)，明显高于VATS组的11.9%(5/42)，差异有统计学意义(χ2=4.08，P<0.05)。

4.随访情况：两组患者均随访2年，VATS组患者随访2年内无复发；开胸手术组患者随访2年内有1例复发，复发率为5.0%，两组比较差异无统计学意义(χ2=2.15，P=0.14)。

讨 论

目前，国内对于结核性脓胸的分期大多采用美国胸科协会(The American Thoracic Society，ATS)的标准：一般分为Ⅰ期渗出期(急性渗出期)、Ⅱ期纤维素期(纤维脓性期)、Ⅲ期机化期(慢性脓胸期)。各期分别采用不同的治疗方案。渗出期一般采用胸腔穿刺或者置管引流术，纤维素期多采用胸腔置管加尿激酶溶解增生的纤维素，机化期(慢性脓性期)需行手术治疗。结核性脓胸传统手术方式主要为开胸手术，通过改进引流、病灶清理、纤维板剥脱术和胸廓改形术等措施清除患者胸腔内的结核性病灶，剥除增厚的胸膜纤维板，促进肺复张，消灭残腔，恢复肺功能。实践发现，开胸手术具有视野好、清除率高等优点，但相对的，其缺点也较为明显，即直视下的开胸手术对患者造成创伤大，导致术中出血量较大，术后切口恢复周期较长且并发症发生率较高。近些年，VATS已成为多种胸腔手术的常用术式，相比于传统开胸手术其具有创伤小、出血少等优点。笔者团队自2010年起开始进行胸腔镜下Ⅲ期结核性脓胸胸膜剥脱手术，由最先的辅助小切口逐渐改为全腔镜下胸膜剥脱。在这个过程中逐渐改良切口，最终定为现在的“垒球场”三切口。这个过程中也发明了专用的胸膜剥脱器械，直到近年来技术逐渐成熟[4-5]。随着手术经验的不断积累，笔者本次研究对于研究对象的入选标准再次细化，排除2014年以前的患者，以减少因手术技术不成熟对手术结果的影响；排除使用激素者，因其对术中术后的引流量有所影响。

本次研究结果显示，相比于实施传统开胸手术，VATS组在术中出血量、术后引流量方面明显降低，印证了VATS较传统开胸术对患者造成的创伤更小，优势明显，且与其他相关研究结果一致[6-7]。分析其原因，可能与VATS过程中能将画面放大，在防止血管损伤、止血的处理上具有明显优势有关。本次研究显示，VATS组在手术时间、术后拔管时间与传统开胸手术组相比均无明显差异，说明VATS不会增加手术时间及术后住院时间。本次研究还就两组患者手术后的肺功能指标进行了比较，结果显示经治疗后两组患者FVC、FEV1、TLC等指标比较差异并不明显，分析其原因可能与两组患者在临床分期上差异不大，术中实施胸膜剥脱程度也基本类似相关，不同术式并不会对手术后患者肺功能恢复产生明显的影响。术后并发症发生率比较显示，VATS组患者术后并发症发生率明显低于开胸手术组。张建英和晋树亮[8]对62例结核性脓胸患者开展的对比研究结果显示，实施VATS治疗的患者术后仅有2例出现不良反应，发生率为6.46%，而实施开胸手术治疗的患者术后不良反应发生率则高达32.3%，与本文结果类似。笔者分析认为，传统开胸手术因创伤大、失血多，患者术后因切口疼痛，往往会出现自主呼吸功能减弱和一定程度的免疫功能抑制，这些因素都会增加患者术后发生肺部感染、胸腔出血等并发症的几率；反观VATS组患者，术中创伤较小，这无形中加快了患者术后康复及转归过程，因而其术后并发症发生率相对更低。本研究中两组患者术后2年复发率的比较提示两种术式并不会影响患者远期治疗效果，提示VATS在清理病灶、降低复发率方面与传统开胸手术无异，治疗远期效果值得肯定。

综上所述，两种术式对患者术后肺功能影响类似，术后复发率也无明显差异。但VATS对于慢性结核性脓胸患者相对切口小、创伤轻微，术中出血量和术后引流量更低，术后并发症发生率更低。因此，在确保疗效和安全性的前提下，应用VATS治疗慢性结核性脓胸值得推广。