基于数据挖掘近10年针灸治疗良性前列腺增生症用穴规律研究＊

徐桂兴，罗廖君，银子涵，陈 姣，梁繁荣

（成都中医药大学针灸推拿学院 成都 610075）

良性前列腺增生（Benign prostatic hyperplasia,BPH.）是中老年男性常见疾患，表现为排尿障碍，其中尿频、尿急、夜尿增多、排尿困难等为常见症状，严重者发生急性尿储留以及膀胱结石，甚至出现输尿管反流，从而引起肾积水和肾功能损害[1]。据统计，城镇人口患病率为46.79%，农村为39.96%，且随着年龄的增长，发病率也有所提高，50 岁以上的发病率约为40%，70 岁以上患病率约为70%[2]。因此，改善BPH 症状刻不容缓。目前，西医治疗BPH 以药物和手术治疗为主。其中，以5-α还原酶抑制剂、α-受体阻滞剂、以及M-受体阻滞剂为代表药物。尽管药物治疗能有效改善患者的症状，但存在很多的副作用，如虹膜松弛综合征、性功能障碍、化学去势、骨质疏松以及潮热等[3-4]；而多数患者由于担忧手术风险及并发症，拒绝手术[3]。因此，BPH 患者期待一种安全有效、无毒副作用的治疗方式。

有研究发现针灸治疗BPH 具有自己特有的优势和特色[5]，但其效果不一。大多数医家认为BPH 发病主要与脾、肾、膀胱、以及任脉关系密切，但临床腧穴选取却存在较大差异，可见在采用针刺治疗本病时尚无一个统一、科学并且规范的诊疗标准。聚类分析和Apriori 分析是挖掘数据规律及其潜在关联的常用方法[6]。本研究采用数据挖掘的方法，总结剖析近年来针灸治疗BPH 的选穴规律，以期为临床选穴以及科研选穴提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源及检索方式

检索中国知识资源总库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国学术期刊数据库（WF）、中文科技期刊数据库（VIP）2009年1月1日至2018年9月15日关于针灸治疗前列腺增生的相关研究。采用高级检索的主题词检索，检索策略：(“前列腺增生”OR“前列腺肥大”)AND(“针灸”OR“针刺”OR“电针”OR“腹针”OR“艾灸”OR“温针灸”OR“灸”))。

1.2 文献纳入标准

①文献类型为临床研究，包括随机对照试验、病例对照研究、队列研究、观察性研究；②试验组干预措施采用针刺、艾灸、电针、腹针、温针灸等为主要治疗手段的研究；③纳入研究患者为BPH 患者，年龄、种族等不限；④纳入研究有明确的BPH诊断标准。

1.3 文献排除标准

①文献类型为综述类、动物实验以及个案报道；②研究对象患有其他恶性疾病者，如癌症；③试验组采用非针灸疗法或穴位为单穴的研究；④排除诊断为癃闭（包含女性）的研究；⑤排除诊断为前列腺炎的研究，以及不区分前列腺炎与BPH的研究。

1.4 文献筛选与资料提取

首先按照检索策略检索相应文献，并导出题录。根据题录筛除明显不符合纳入要求的文献，对可能符合的文献进行下载全文阅读，以确定其是否符合。采用Excel 建立表格，对符合要求的文献按照作者、标题、发表年份、病例数量、干预措施、结局指标、针灸选穴，具体操作方法等内容进行提取资料。文献的检索、筛选及资料提取均由2 名研究员独立进行（徐桂兴、银子涵），交叉核对。意见不一致时，咨询专家（梁繁荣教授）。

1.5 数据的规范及分析

参照梁繁荣主编十三五规划教材《针灸学》中穴位命名定位标准对纳入研究的穴位进行规范化处理，如“八髎”改为“上髎”、“中髎”、“次髎”和“下髎”，同时对穴位按归经进行分类。穴位的英文名称按照中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》中的标准进行录入。

采用R 3.5.1 软件中“Arules”包，“data. table”包,“arulesViz”包以及“RColor Brewer”包对纳入穴位进行频次分析、聚类分析、Apriori 关联规则分析以及可视化[7]。频次分析表达出穴位使用次数的多少以及使用频率；聚类分析根据穴位使用次数可以分为不同类，从中可以发现不同穴位间的潜在联系；关联规则分析可以表达出穴位关联使用的情况，即穴位配伍，包含置信度（规则的置信度的意义在于项集{X，Y}同时出现的次数占项集出现次数的比例。发生X 的条件下，又发生Y 的概率），支持度（支持度的意义在于度量项集在整个事务集中出现的频次。我们在发现规则的时候，希望关注频次高的项集）[108-109]。通过以上分析方法，进行穴位使用频次排名，临床穴位配伍规律，以及穴位关联使用规则。

2 结果

2.1 纳入研究基本情况

共检索出针灸治疗前列腺增生相关的研究776篇，剔除重复文献165 篇，排除文献综述、研究进展等254篇文献，排除非纳入标准干预措施62篇，排除动物试验2篇，排除前列腺炎183篇，排除单穴研究8篇，最后纳入102 篇文献[5,8-107]，共8095 例患者。其中报道为随机对照试验的有70个研究，10个对照研究以及22个观察性研究。干预措施中，共有58项研究单纯采用针灸疗法，13项研究采用电针治疗，9项研究单纯采用艾灸治疗，5项研究采用温针灸治疗，17项研究采用了针刺或针灸等结合其它疗法。关于BPH 的研究近10年来总体是上升趋势，在2011年和2013年出现2个小高潮，近3年的研究数量相对较多，从一定程度上反映出前列腺增生是亟待解决的疾病。详情见图1。

2.2 针刺治疗BPH用穴情况

共纳入研究102 篇，针灸处方102 方，共计针刺穴位59 穴，平均每方5 穴。使用支持度排名前十的有关元（64.7%）、中 极（63.7%）、三 阴 交（42.2%）肾 俞（32.4%）、气海（29.4%）、水道（24.5%）、秩边（22.5%）、膀胱俞（18.6%）、次髎（17.6%）、阴陵泉（16.7%）。其中圆圈的大小与支持度成正比关系，圆越大支持度越高，说明该穴位在临床上被使用的次数更多。详见图2。其中，属于膀胱经经穴1个，督脉经穴11个，任脉经穴10个，胃经经穴6个，肾经经穴4个，脾经经穴4个，肝经经穴3个。

2.3 针灸治疗BPH穴位聚类分析

对纳入的针灸穴位统计出其使用频数后，采用R软件dist()函数以及hclust()函数对穴位进行聚类分析，经过多次尝试发现，采用Lance 距离法计算出聚类对象之间的距离，再采用中间距离法对所有穴位进行聚类后，将穴位分为4类较为适宜。具体结果见图3。第一类穴位有关元、中极、三阴交、水道、秩边、肾俞、气海，第二类穴位有太冲、中髎、太溪、神阙、横骨、会阳、曲骨、阴陵泉、膀胱俞、次髎、足三里、归来。第三类穴位有足底感觉区、血海、委阳、天枢、石门、曲泉、脾俞、肝俞、命门、中膂俞、下脘、大巨、委中、照海、百会、阴谷、上髎、下髎、大赫、中脘。第四类穴位有足五里、重阴、至阴、腰俞、心俞、小肠俞、水分、上星、三焦俞、气冲、昆仑、夹阴2、夹阴1、会阴、关元俞、膈俞、肺俞、大椎、阿是穴、大肠俞。

针灸治疗前列腺增生的选穴仍然存在较大的分布差异，聚类出的4 类结果。其中第一类穴位：关元、中极、三阴交、水道、秩边、肾俞和气海属于常用取穴，属于局部选穴以及循经选穴，但是其余3类差异很大。总共包含7 条经脉的穴位，穴位的选取方法主要有循经，辨证，前后配穴，俞募配穴，上下配穴，以及经验用穴、奇穴等。从一定程度反映出取穴方法根据医生不同存在较大差异，针灸治疗本病无统一规范科学的诊疗标准。

图1 文献分布年限图

图2 单穴支持度、提升度排名图

2.4 针灸治疗BPH穴位关联规则分析

图3 针灸治疗BPH聚类结果图

设定支持度大于等于5%，置信度大于等于80%（规则的置信度的意义在于项集{X，Y}同时出现的次数占项集出现次数的比例。发生X 的条件下，又发生Y 的概率）[108-109]。运用Apriori 算法进行关联规则分析，得出针灸治疗BPH 穴位处方的关联程度。具体结果见表1。

从表1 中我们可以看出共有93个关联规则，其中2 穴关联中气海、关元穴组以25.49%的支持度排第一，水道、中极穴组以19.61%支持度排第二，同时对于八髎穴的使用也和临床一样同时使用，所有两穴关联的置信度均在80%以上，从两穴关联我们可以看出，针灸在治疗BPH 时，主要从肝脾肾来考虑，同时还认为BPH的发生与自身正气相关。

在3穴关联规则中，三阴交-阴陵泉-关元和三阴交-水道-中极以12.75%的支持度排第一，其次为三阴交-水道-关元、三阴交-阴陵泉-关元、气海-中极-关元、膀胱俞-三阴交-肾俞、膀胱俞-中极-肾俞、关元-膀胱俞-肾俞、水道-秩边-关元、下髎-中髎-次髎、次髎-下髎-中髎、次髎-中髎-下髎、横骨-中极-曲骨、横骨-曲骨-关元、关元-横骨-曲骨、横骨-中极-关元、三阴交-太溪-中极、太溪-中极-三阴交、三阴交-太冲-中极、太冲-中极-三阴交、中极-足三里-关元、关元-足三里-中极、归来-水道-中极、归来-水道-关元、关元-归来-水道、归来-三阴交-中极、关元-归来-中极、气海-阴陵泉-三阴交、气海-阴陵泉-关元、肾俞-阴陵泉-三阴交、肾俞-阴陵泉-关元、阴陵泉-中极-关元、膀胱俞-秩边-肾俞、膀胱俞-水道-关元、膀胱俞-气海-肾俞、三阴交-秩边-肾俞、三阴交-秩边-中极、气海-水道-关元、肾俞-水道-中极、肾俞-水道-关元、三阴交-水道-中极、气海-三阴交-关元。从3 穴的关联我们可以发现，在治疗BPH 时，穴位的选取主要是局部以及俞穴为主，从而体现出“脏病取其俞”的针灸理论，也反映出中医认为BPH和肾脏的关系密切。

4穴关联规则中，关元-三阴交-水道-中极支持度8.82%排第一，其次为横骨-曲骨-中极-关元、关元-横骨-中极-曲骨、关元-曲骨-中极-横骨、归来-水道-中极-关元、关元-归来-水道-中极、关元-归来-中极-水道、气海-三阴交-阴陵泉-关元、关元-气海-阴陵泉-三阴交、关元-气海-三阴交-阴陵泉、三阴交-肾俞-阴陵泉-关元、关元-肾俞-阴陵泉-三阴交、三阴交-阴陵泉-中极-关元、膀胱俞-三阴交-秩边-肾俞、膀胱俞-三阴交-中极-肾俞、关元-膀胱俞-三阴交-肾俞、肾俞-水道-秩边-三阴交、三阴交-水道-秩边-肾俞、三阴交-肾俞-水道-秩边、肾俞-水道-秩边-中极、肾俞-秩边-中极-水道、肾俞-水道-秩边-关元、三阴交-水道-秩边-中极、三阴交-肾俞-秩边-中极、肾俞-秩边-中极-三阴交、关元-三阴交-秩边-肾俞、肾俞-秩边-中极-关元、关元-三阴交-秩边-中极、关元-秩边-中极-三阴交、三阴交-肾俞-水道-中极、关元-肾俞-水道-中极。

图4 支持度与置信度关系图

5 穴关联规则有三阴交-肾俞-水道-秩边-中极、肾俞-水道-秩边-中极-三阴交、三阴交-水道-秩边-中极-肾俞、三阴交-肾俞-秩边-中极-水道、三阴交-肾俞-水道-中极-秩边、三阴交-肾俞-秩边-中极-关元、关元-三阴交-肾俞-秩边-中极、关元-肾俞-秩边-中极-三阴交、关元-三阴交-秩边-中极-肾俞。所有规则支持度均为5.88%，其中5个规则置信度100%，4个置信度85.71%。

表1 针刺治疗BPH穴位关联规则

所有的关联规则中，支持度大部分分布在0.1 以内，仅2个规则支持度大于0.4，其置信度为60%左右，为中极-关元、关元-中极。置信度为100%的关联规则很多，但支持度不高，也从一定程度说明临床上采用针灸疗法治疗BPH 在选穴有很大的不同。从支持度与置信度的关系我们也可以看出，穴位的关联使用很多，关联规则在置信度上的分布比较均匀。详细情况见图4。对所有的穴位的级别进行高低排序，中极穴与关元穴的级别远远高出其他穴位，符合临床医生最常选择的穴位原则。同时从一定程度说明关元与中极对BPH 的治疗效果可能优于其他穴位，从数据挖掘的角度证实了应海舟等针刺配合艾灸治疗良性前列腺增生的研究[30-32]。第二级别的穴位三阴交秩边、肾俞、气海、水道、膀胱俞、秩边、次髎，这些穴位也是临床治疗BPH 选穴热点，而且这些穴位可以针对不同证型的BPH，更有采用单穴治疗BPH 的研究，如秩边[110-112]、三阴交[113]、八髎[114]等。从一定程度反映了针灸临床选穴主要从循经取穴、前后配穴等方面对针灸治疗BPH进行考虑。详情见图5。Apriori 关联规则分析显示，针灸在治疗BPH 时，主要以三阴交、中极、关元、肾俞、气海、秩边、水道等为主，以中极、关元同时选用的概率最高。

图5 穴位级别图

3 讨论

BPH 的发生机制尚不明确，目前公认的导致本病发生的两大因素是年龄和功能正常的睾丸[115]。中医常将此类疾患归为“精隆”、“癃闭”等。证候机理为男性进入中年后，肾气随着年龄的增长逐渐衰弱，肾阳的温煦功能减弱后，导致水湿津液等停聚下焦发为痰；另一种解释是气的推动功能的减弱，从而血行减慢形成淤血，阻滞肾的气化以及与痰互结阻塞水道，从而形成本病。BPH 一病总属本虚标实，治疗当以散结消痰、活血化瘀、温补肾阳为主。针灸具有疏通经络、调整阴阳和扶正祛邪的作用。现代研究也表明针刺具有兴奋身体机能，通过激发经络之气，调节神经兴奋性，从而引起毛细血管增多，达到营养修复受损组织的效果[4]。针灸治疗BPH 的相关研究认为，针灸可以改善促进前列腺的血液循环，通过调节神经、代谢、免疫等减轻其充血和水肿，从而减轻临床症状[116-118]。

本研究认为三阴交、中极、关元、肾俞、气海、秩边、水道是治疗BPH 的最优选穴。首先中极、关元、气海、和水道为局部选穴，三阴交为远部选穴体现了远近配伍。其次秩边与肾俞又和腹部穴位形成前后选穴。最后中极、关元、气海属于任脉，水道属于胃经，秩边肾俞属于膀胱经，三阴交又是足三阴经的交会穴，体现出针灸治疗BPH 多经配合使用，共同达到治疗BPH 的作用。从所有穴位的归经也可以发现，针灸治疗BPH 主要从膀胱经，督脉，任脉，胃经，肾经，脾经，肝经来考虑，使用最多的是膀胱经、任脉、胃经、脾经。BPH 主要以膀胱症状为主，因此以膀胱经腧穴为常用。根据中医经络理论，中极为膀胱的募穴，又是膀胱与前列腺的局部，因此常选用任脉的中极。中医认为本病与痰湿淤血关系密切，脾在中焦属土，主运化水湿，因此采用脾经穴位可消痰散结、疏通经络。同时采用最多的还有关元和气海，中医认为本病的发病原因主要是肾阳不足，因此选用关元气海两穴来温补肾阳。

基于穴位使用频次进行聚类将穴位大致划分为4类，第一类为临床最常取穴方法，主要是局部取穴，在腹部和腰部；第二类穴位远近结合；第三类主要是远部取穴，其中以肝经、脾经、膀胱经以及任脉穴为主，具有辨证论治的中医思想；第四类基本全是远部取穴，而且出现了很多经验用穴，在一定程度上说明了在治疗BPH 时，有部分医生根据自己的临床经验治疗。通过Apriori 算法对穴位进行关联规则分析显示水道-中极、气海-关元这两个关联规则支持度最高，在5穴关联规则中出现最多的穴位是关元、三阴交、中极、肾俞、秩边以及水道。关元：小肠募穴，属任脉，强壮要穴，同时是足三阴经交会穴，具有回阳固脱、温肾壮阳、滋阴填精的功效。BPH 本属本虚标实，膀胱与三焦气化不利，与肝脾肾均相关，选取关元穴，同时调整三脏，在《圣济总录》中记载“关元穴，灸一七壮，主转胞不得小便”，《针灸甲乙经》也有“气隆溺黄，关元及阴陵泉主之”，说明关元在治疗泌尿系统疾病上的重要作用。关元在解剖位置上接近膀胱，针灸的作用能够直接到达膀胱，能够产生向会阴不传到的针感[4]。三阴交：也是足三阴经交汇之处，刺激三阴交，能够同时对肝脾肾三脏起调理作用，在古文中《外台秘要》认为三阴交主治“腹满小便不利”，《类经图翼》“三阴交……木肾肿痛，小便不通，浑身浮肿，先补后泻”，说明三阴交是针灸治疗生殖系统以及泌尿系统疾病的作用。现代研究表明针刺三阴交能改善盆底的微循环，降低前列腺附近肌群张力，调节脑-垂体-生殖系统激素水平，起到降低腹腔压力松弛憋尿肌的作用[119]。中极：属任脉，膀胱之募穴，为膀胱之气输注之处。临床治疗腑病常取募穴，《针灸内篇》中说“中极……治小便闭，淋痛、溺浊”，还有《备急千金要方》曰“小便不利……刺中极”。中极在解剖位置上临近前列腺，现代研究表明针灸中极，可以有效加速前列腺的血液循环，增加前列腺的血流量，还能引起一系列的神经体液反应，达到降低膀胱平滑肌肌力的效果，从而减轻尿道的压迫症状[120]。肾俞：肾的背腧穴，针灸肾俞时，可以调动一身的元气输注肾俞穴，起到补肾益气的效果，《备急千金要方》就有记载“男子小便浊难，灸肾俞百壮”，现代研究发现，控制尿道内括约肌的盆底神经节从肾俞穴旁经过。秩边：膀胱经穴，腰臀部肌肉层中气化的水湿之气至本穴后散热冷缩并循膀胱而行，冷降之气补充了膀胱经的地部经水，《备急千金要方》记载“秩边，主癃闭下重，大小便难”说明其对大小便均有很好的通利作用。《内径.癫狂》篇载“内闭不得溲，骶上以长针”，冀来喜教授认为骶上指的就是秩边穴[121]。现代研究表明秩边穴针刺，能够促进前列腺平滑肌收缩，从而起到调整前列腺的作用[121]。水道，胃经上穴，胃主降浊，水道一穴，意在通降体内湿浊之邪，以利膀胱。在神经解剖上，前列腺与膀胱均由来自腹下从的交感神经和骶髓2-4节的盆内神经支配，临床上一般是中极、关元与水道共同对这些神经起刺激作用[122]。因此，临床常将这些穴位配合使用，提高临床疗效。

中医本属经验医学，在临床上极大的依赖医生的经验水平，采用数据挖掘技术发现中医临床治疗疾病时隐藏在经验背后的客观规律，对于推动中医国际化、标准化以及提高中医的临床疗效有极大的作用。本研究针对中医针灸治疗前列腺增生选穴规律进行挖掘，发现其常用腧穴。对于不常用腧穴通过聚类发现其可能与临床辨证有关。研究结合分析与可视化的结果，增强了对取穴规律的理解性以及直观性，更加有利于临床使用。但是此方法必须在数据足够多的情况下使用，因此，对于本研究结果需要谨慎对待，在使用时以科研结合临床，以临床验证科研结果，以科研指导临床实践。

综上所述，临床上治疗BPH 的疾病时，推荐以三阴交、中极、关元、肾俞、气海、秩边、水道为主要选穴，同时结合经络辨证与脏腑辨证选取中髎、太溪、神阙、横骨、会阳、曲骨、阴陵泉、膀胱俞、次髎、足三里、归来等。

文章优势：采用数据挖掘的方法对针灸治疗BPH的选穴规律进行研究,研究结果具有客观性、科学性、可信性。

不足之处：本研究只对临床针灸治疗BPH 选穴规律做了研究，对临床研究的质量以及其疗效的具体情况未做系统评价。