基于“中西医并重防控模式”下北京市某乡村结直肠癌高危人群相关因素分析＊

闫蕴孜，徐钰莹，郝 洁，孙凌云，张 彤，陈 光，许 云，何 斌，韦再华，杨宇飞

（1. 北京中医药大学西苑临床医学院 北京 100029；2. 中国中医科学院西苑医院肿瘤诊疗中心 北京 100091；3. 密云区中医院 北京 101500；4. 北京疾病预防控制中心 北京 100013）

结直肠癌在我国恶性肿瘤发病率中高居第4 位，死亡顺位居第5 位[1]。自2007年起，恶性肿瘤占据北京市户籍居民死亡原因首位，发病率呈逐年递增趋势，2016年男性恶性肿瘤新发病例结直肠癌列第2位，在女性新发病例中占第4 位[2]。我国政府对癌症筛查高度重视，2012年国家重大公共卫生项目-城市癌症早诊早治项目开始全国结直肠癌筛查；2014年北京市启动了城市（东城、西城、朝阳、海淀、丰台和石景山区）癌症早诊早治项目为探索城市结直肠癌筛查管理模式提供了参考依据[3]，但目前结直肠癌筛查项目并未在我国农村开展规范的早诊早筛早治，并且未将中医早期干预纳入其中。

《健康中国行动-癌症防治实施方案（2019-2022年）》强调要加强农村居民癌症防治宣传教育，并且强化中医药预防及早期干预[4]。近年来我国城市恶性肿瘤发病率高于农村，但是农村恶性肿瘤死亡率高于城市，这与我国农村地区医疗资源分配不均，诊治水平相对较差，村民健康意识不足[5]，所以做好乡村癌症的早筛早防早治工作显得尤为重要，对构建全国中西医并重癌症防控体系也有着重要意义。本研究依托2016年北京市中医管理局“北京中医健康乡村”试点项目，在不断实践和摸索中初步构建了“中西并重防控模式”，在此模式指导下，我们对北京市某乡村村民进行结直肠癌高危人群筛查以及相关因素分析，为下一步临床诊断和治疗提供科学依据。

1 材料和方法

1.1 筛查对象

对北京市某乡村常住村民进行结直肠癌高危人群问卷筛查。

1.2 纳入标准

1.对本研究知情并自愿参加；2.能够理解书面汉语或语言表达清晰者；3.在该村居住时间5年以上者。

1.3 排除标准

1.不符合上述纳入标准者；2.不愿意配合调查者（有严重漏项、缺项或提供不真实信息）；3.有严重心、脑、肺或其他脏器疾患、精神疾患者。

1.4 筛查方法

所有筛查对象签署知情同意书或口头知情同意后填写《中西医结合健康服务问卷》并进行粪便潜血的检测，初步筛选出结直肠癌高危人群。

1.5 《中西医结合健康服务问卷》内容

①村民基本信息：姓名、年龄、性别、婚姻状况、文化程度、年收入；②生活习惯：饮酒史、吸烟史、饮食荤素、吃蔬菜习惯、吃水果习惯、运动习惯；③结直肠癌高危问卷：一级亲属有大肠癌、本人癌症或肠息肉史、慢性便秘、慢性腹泻、粘液血便、不良生活事件（如离婚、近亲属死亡等）、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆结石史、粪便试验检测（自测）；④中医症状问诊（近三月内症状）：腰酸、脾气急躁或情绪低落、耳鸣、疲劳等。

1.6 结直肠癌高危人群判断

根据2007年卫生部《大肠癌早诊早治项目技术方案》中高危人群判断标准，下列一项为阳性者则诊断为结直肠癌高危人群：1）一级亲属患有大肠癌史；2）本人有癌症或肠息肉史；3）同时具有以下两项及两项以上者：慢性便秘、慢性腹泻、粘液血便、不良生活事件（如离婚、近亲属死亡等）、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆结石史；4）粪便试验检测阳性；

1.6.1 粪便潜血检测

（1）检测方法及结果判定

①全阳性：血红蛋白控制区（C）及检测区（T）和转铁蛋白控制区（C）及检测区（T）各出现一条色带；②血红蛋白阳性：血红蛋白控制区（C）及检测区（T）各出现一条色带；③转铁蛋白阳性：转铁蛋白控制区（C）及检测区（T）各出现一条色带；④全阴性：仅在血红蛋白控制区（C）和转铁蛋白控制区（C）出现色带，血红蛋白检测区（T）及转铁蛋白检测区（T）均无色带；⑤无效：血红蛋白及转铁蛋白任何一个控制区（C）均无色带出现，表明试验无效，应重新进行检测。

（2）检测试剂来源：血红蛋白/转铁蛋白联合检测试剂盒由万华普曼生物工程有限公司生产（京食药监械（准）字2014 第2400848 号），由项目组统一采购、免费配发给筛查点；

1.7 统计指标与方法

数据资料通过APP 录入到pad 中，以Excel 格式导出并对数据进行归纳整理，采用SPSS23.0 软件包进行数据处理和统计学分析。采用频数和构成比描述筛查对象的一般人口学资料、生活习惯、结直肠癌高危人群阳性指标分布、结直肠癌高危人群、近3月中医症状结果。计数资料比较采用χ2 检验，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般人口学资料

2016年9月-2019年9月对北京市某乡村常住村民开展流行病学调查，回收调查问卷1564 份，剔除重复、缺失值，实际筛查人数1174 人，其中男性573 人（48.8%），女性601（51.2%）；年龄方面，44 岁以下有217 人（18.5%），45 岁-59 岁有487 人（41.5%），60 岁-74 岁有375 人（31.9%），75 岁-89 岁有89 人（7.6%），90岁以上有6 人（0.5%）；婚姻状况，已婚人数981 人（83.6%），其他（离婚、未婚、丧偶）人数144 人（12.2%）；受教育程度方面，初中以下772 人（65.8%），中专/高中247 人（21%），大专/本科以上99 人（8.4%）；年收入方面，5 千元以下268 人（22.8%），5 千-1 万元166 人（5.6%），1-2 万元93 人（7.9%），2 万以上353 人（30.1%）。

2.1.1 生活习惯调查

筛查共计对1174名村民进行了生活习惯调查，无饮酒习惯和吸烟习惯人数最多，分别占60.6%和60%；在饮食方面，大部分村民荤素均衡共计843 人（71.8%）；吃蔬菜习惯和吃水果习惯分别以3-4/周和≥5 天/周最多，分别占34.4%和40.2%；运动方面，经常运动人数824人，占70.2%。

表1 筛查对象的一般人口学资料

表2 一般人口生活习惯调查结果统计

表3 结直肠癌高危人群阳性指标分布

2.2 结直肠癌高危人群阳性指标分布

高危人群阳性指标分布中“一级亲属有大肠癌史”阳性率最高（4.2%），最低为“粪便潜血试验阳性”（0.6%）；具有“两项及两项以上高危指标”高危人群阳性率为3.8%；各高危事件阳性率依次为“黏液和或血便”（71.8%）、“慢性阑尾炎或做过阑尾切除”（52.6%）、“慢性胆囊炎或做过胆囊切除”（50%）、“近二十年来本人不良生活事件史”（42.9%）、“慢性腹泻”（38.8%）、“慢性便秘”（30.1%）。

2.3 结直肠癌高危人群筛查结果与相关因素分析

通过《中西医结合健康服务问卷》调查有效人数共1174 人，问卷评估阳性者118 人（阳性率10.1%）。其中男性54 人，阳性率9.4%，女性64 人，阳性率10.6%，女性高危人群阳性率高于男性；75-89 岁高危人群阳性率最高；结直肠癌高危人群与非高危人群在不同年龄组筛查对象之间差异有统计学意义（P＜0.05）；婚姻状况中其他（离婚、未婚、丧偶）阳性率最高（11.8%）；教育程度中初中以下筛查阳性率最高（10.6%）；收入5 千元以下筛查阳性率最高（16%），不同年收入的结直肠癌高危人群与非高危人群筛查对象之间有统计学差异（P＜0.05）。

表4 各高危事件阳性率统计指标分布

2.4 结直肠癌高危人群中医症状

根据近3个月中医症状频次统计，其中频次最高的症状前五项依次为腰酸、脾气急躁或情绪低落、头晕健忘、耳鸣、疲劳；病位涉及肾、肝，以肾为主。

2.5 结直肠癌高危人群生活习惯

经数据分析显示，吸烟21年以上结直肠癌高危人群筛查阳性率最高（17.1%）；膳食荤素、吃水果习惯在结直肠癌高危人群与非高危人群筛查对象之间有统计学差异（P＜0.05）。

表5 结直肠癌高危人群筛查结果统计

表6 近3个月高危人群中医症状频次统计

3 讨论

结直肠癌是最常见的恶性消化道肿瘤之一，其发病率和死亡率分别居全球癌症发病和死亡的第3位和第2位[6]。随着我国经济的发展、居民生活水平的不断提升、人口老龄化的加剧，高脂肪、高蛋白、低纤维的饮食结构改变，我国结直肠癌发病率和死亡率在逐年升高。数据表明北京市结直肠癌死亡率、标化死亡率均呈上升趋势并且疾病负担逐年增加[7]。筛查有助于结直肠癌的早发现、早诊断和早治疗,是预防结直肠癌和降低结直肠癌累积病死率的重中之重[8]。

表7 高危人群生活习惯调查结果统计

由于农村人口基数较大并且防癌意识普遍较弱，医疗资源相对薄弱，使得结直肠癌早防早筛工作在农村进行尤为困难。经过三年的摸索实践，我们初步构建了“中西医并重防控模式”。从前期以医院骨干医生为主进村筛查、科普防癌知识、进行中医养生保健的培训队伍逐渐转为成立以村支书为主的乡村骨干结直肠癌筛查团队，充分动员了村骨干力量，并且联合镇卫生院及区中医院，由三级医院医生对骨干力量及镇卫生院医生进行培训，让癌症早筛早防早治的意识融入每一位村民的日常生活之中，充分带动了基层的医疗资源。另外通过不断摸索我们建立了结直肠癌高危人群“绿色转诊”通道，以便于进行肠镜干预和中医药治疗。同时针对筛查出的不同风险的结直肠癌人群，我们制定了相对应的中医干预措施，如中成药或汤药干预、中医养生操（八段锦、五禽戏）、中医养生知识科普系列等。经统计在入村干预后的三年内，未出现结直肠癌新确诊病例。

本研究依托“中西医并重防控模式”，采用《中西医结合健康服务问卷》对研究对象进行了结直肠癌筛查。经数据统计结果显示，在女性、离婚或丧偶、初中文化程度以下筛查对象的筛查阳性率较高，差异无统计学意义；在年龄方面，75-89 岁筛查阳性率最高，结直肠癌高危人群与非高危人群筛查对象之间差异有统计学意义（P＜0.05）。年龄是癌症发病的主要危险因素之一[9]，我国目前已经进入人口老龄化社会，老年人口数量多、老龄化进程快。我国结直肠癌发病率和死亡率在45岁以后明显升高，80岁以上年龄组达到高峰[10]。筛查数据显示，45岁-59岁及60-74岁的村民占绝大多数，另有数据表明50-54 岁人群结直肠癌高风险率最高[11]，所以在后续筛查中应该更加注重对该年龄段村民的肠镜筛查。本研究还发现在年收入水平中，5 千元以下收入水平筛查对象阳性率最高，并且结直肠癌高危人群与非高危人群在不同水平收入之间差异有明显统计学意义（P＜0.05）；年收入的高低与当地农村经发展水平有关系，另外年收入的高低与村民的生活方式、饮食习惯有着密切关系。随着收入的不断增加，生活水平提高，健康生活观念也随之转变，以及我们日常对村民进行中医健康养生知识、中医养生操的培训，越来越多的村民开始关注自己的身体状况转变自己的生活方式。在生活习惯方面，饮食方面荤素搭配、吃水果习惯在结直肠癌高危人群与非高危人群筛查对象之间有统计学差异（P＜0.05）；有证据表明红肉、加工肉类会增加结直肠癌发病风险[12]，蔬菜和水果摄入增加会降低结直肠癌发病风险[13]。本研究还发现吸烟21年以上结直肠癌高危人群筛查阳性率最高（17.1%），这说明长期吸烟也是患结直肠癌的危险因素之一。另有研究表明吸烟可增加腺瘤性息肉和增生性息肉的风险[14]，也进一步增加了患结直肠癌的风险。并且美国胃肠病学会建议吸烟者如果超过20年的吸烟史，要比不吸烟者更早年龄进行结直肠癌筛查[15]；在后续的工作中，我们应从日常生活中提高村民对良好的生活习惯及饮食习惯的认识，加强中医药养生保健等生活干预意识。

结直肠癌发病密切相关的因素还包括遗传易感性（如Lynch 综合征）、家族或个人癌症史、与结直肠癌有关的疾病（如：炎症性肠病）[16]；本研究结直肠癌高危人群阳性指标分布中“一级亲属有大肠癌史”筛查阳性率最高，这项指标与结直肠癌家族遗传史有关。家族遗传史是结直肠癌的危险因素之一，以家族聚集为特点，尤其要警惕Lynch 综合征（林奇综合征）。根据筛查结果，筛查出2016年前诊断为结直肠癌的患者为6 人，由于患者直系亲属较多导致这项筛查指标阳性率最高。另外，我国农村多以家族性人群居住为特点，家族人口数量多、居住密集，更需要加强对遗传性疾病的筛查。有数据表明由于遗传因素，有35%的结直肠癌患者有家族病史，并且有遗传性癌症综合征的患者患结直肠癌的风险最高[17]。在后续筛查工作中建议对该家族患病人群除每年必要的结肠镜检查外，有条件可对结直肠癌患者进行外周血基因检测，若发现突变点则建议家系（一级亲属及二级亲属）针对该突变点进行检测；在各高危事件阳性指标中“粘液和或血便”、“慢性阑尾炎或做过阑尾切除”、“慢性胆囊炎或做过胆囊切除”阳性率均超过50%，提示我们在后续工作中除结直肠癌高危人群的筛查外，应该注重结直肠癌低危人群的日常中医干预和养生保健，避免疾病的恶性发展。

结直肠癌高危人群及癌前病变都属现代医学理念，传统中医对此无明确认识。结直肠癌高危人群可根据临床常见症状、体征归属为“肠风”“泄泻”“便秘”等病症中。另外传统中医认为结直肠癌病位肠，病本在脾，涉及肝肾。本病病因主要与由于先天禀赋不足，饮食不节，情志失调，外邪侵袭等有关。根据现代医学“三级预防”的内容结合中医“治未病”理念，从筛查数据来看，本研究中的结直肠癌高危人群除问卷中“腹泻”“便秘”等症状外，根据近三月中医症状频次统计以“腰酸”“脾气急躁或情绪低落”“头晕健忘”“耳鸣”为主要症状表现，症状病位涉及肝肾，以肾为主。针对不同症状、病位，我们制定了相对应的中医综合服务包分别为脾虚类、肝郁类、肾虚类。综合服务包中包括：口头宣教、饮食建议、情志建议、身体锻炼、针灸保健、药物干预等，患者可根据自身情况选择相应的干预措施。但是本研究中制定的中医综合服务包仅是对单证型结直肠癌高危人群进行中医早期干预，并且在症状收集过程中未涉及病性要素，在后续研究中可根据情况加入病性要素的判别，进而从病位要素及病性要素的组合中判别结直肠癌高危人群的主要中医证型分类并给予相应治疗，从而达到“一级预防”及“二级预防”的目的。

目前，我们已在此模式基础上建立农村结直肠癌筛查数据管理APP，以方便后续管理与随访。另外，本研究仅对2016年9月-2019年9月结直肠癌筛查结果及高危人群筛查结果、生活习惯、中医症状等方面进行相关分析，未对肠镜筛查结果、肠镜依从性及防癌认知度进行调研，此内容我们将会在后续继续依托 “中西医并重防控模式”进行深入探讨研究。