北京市乡村结直肠癌一、二级预防模式探索与实践—乡村吹哨，三级联动，中西医并重＊

徐钰莹，闫蕴孜，郝 洁，孙凌云，张 彤，陈 光，何 斌，许 云，刘 剑，韦再华，杨宇飞

（1. 北京中医药大学西苑临床医学院 北京 100029；2. 中国中医科学院西苑医院 北京 100091；3. 北京市密云区中医医院 北京 101500；4. 北京市疾病预防控制中心信息中心 北京 100013）

近十几年，随着社会经济的发展、人民物质生活水平的提高，我国的结直肠癌发病率和死亡率呈明显上升态势，而以美国为代表的发达国家却稳步下降[1-2]。最新数据表明，我国2015年结直肠癌的发病人口占所有癌症总发病人口的9.88%，居全部恶性肿瘤发病率的第3 位，死亡占8%，居第5 位[1]。作为首都的北京形式也不容乐观，从2006年开始恶性肿瘤发病率持续上升，2007年恶性肿瘤跃居北京市户籍居民死亡原因首位并一直维持到2017年。其中，结直肠癌居男性恶性肿瘤新发病例顺位第2 位、女性居第4 位[3]。而1980年和2017年之间美国男性结直肠癌死亡率下降了53%，1969年和2017年之间女性结直肠癌死亡率下降了57%[2]。这其中的主要缘由在于美国最早开始实施的结直肠癌筛查和早诊早治策略，从2000 到2010年，在美国50 岁到75 岁的人群中，肠镜筛查率从19%上升到55%，同期，结直肠癌发病率下降了30%[4]。

近年来，我国各地开始积极开展结直肠癌筛查工作，2012年在国家卫生和计划生育委员会与财政部的大力支持下，城市癌症早诊早治项目正式纳入国家重大公共卫生专项，在全国针对城市高发的五大类癌症（肺癌、结直肠癌、上消化道癌、乳腺癌和肝癌）开展危险因素调查、高危人群评估、癌症筛查和卫生经济学评估工作[5]。此后，天津、上海、广州等地开始开展大范围的结直肠癌筛查工作。2014年北京市启动了城市（东城、西城、朝阳、海淀、丰台和石景山区）癌症早诊早治项目。国家为城市居民结直肠癌的防控采取了一系列强有力的措施[6-9]。但尽管如此，中国50岁以上人群接受肠镜检查的比例仅仅15%[10]，并且未将中医防治纳入其中，未形成规范的中西医并重早诊早治诊疗模式。而作为结直肠癌高发病率与高死亡率的农村，由于人口基数大，地理位置偏远，医疗资源相对匮乏，防癌意识薄弱，为结直肠癌的防控增加了难度。使临床发现农村结直肠癌早期病例少，早诊率低。因此，2015年我们依托北京市中医管理局“北京中医健康乡村（社区）试点建设工作”项目，充分发挥中医药在癌症等重大疾病中的防控作用，借助基层力量，通过不断的建设实践，探索出了一套较为有效、便捷的北京市乡村结直肠癌中西医并重一级与二级预防模式，以期通过研防结合、医防结合、中西医结合、三级联动等方式，使优势医疗资源下沉，加大结直肠癌防治力度，降低结直肠癌发病率，提高早检率和村民结直肠癌认知率，进而为构建中西医慢病干预防治网络和癌症防控工作提供可借鉴的中国方案。

1 乡村基本情况初步调研

2015年，在该结直肠癌早防早筛早诊早治工作正式开展前，项目组负责人中国中医科学院西苑医院杨宇飞教授团队深入乡村进行乡村基本情况摸底，为工作顺利开展奠定基础。经调研发现该村有2053人，常住人口1717 人，60 岁以上的老人接近40%，人均月收入约2000-3000 元，主要经济收入依靠果树种植。村里的中、青年大多白天外出打工，晚上回村。村民对肿瘤认识匮乏，防癌意识较差，癌症负担重，患癌人数多，其中患结直肠癌6人、子宫内膜癌6人、肺癌5人、肝癌2人、卵巢癌2人、乳腺癌1人、前列腺癌1人、脑瘤1人、肝胆管细胞癌1人，急需肿瘤知识科普与防控干预。

医疗资源方面，该村村里有2名“乡村医生”，年龄均在50岁以上，设有个人诊所。镇政府在村政府旁边设立了一个村卫生服务站，有门诊、药房、输液室，每天白天有2名医务人员和一名护士。镇卫生服务中心距离该村约10分钟车程，为一级卫生机构，设有门诊、病房、草药房，有上百种中药饮片。拥有30 多名有正规资质的医务人员，但多为全科医生，肿瘤知识相对匮乏，仅可进行常规心电图、CR 片（computed radiography,计算机X 射线）、彩超、常规血、尿、大便生化等基本的化验检查。胃镜、肠镜等检查需要到区医院进行。

2 结直肠癌防控工作模式摸索

2016年，团队正式开始结直肠癌早防早筛早诊早治工作。在当地村官及村书记的支持下，团队以骨干医生与研究生现场问卷调查、信息采集的形式进行结直肠癌高危人群筛查，以义诊的形式进行相关疾病诊治，以讲座的形式进行肿瘤知识科普。但由于乡村距离团队所在医院路途较远、临床医生工作繁忙等原因，团队每年下乡仅3-4次。每次下乡村时间短、能够接受结直肠癌筛查与培训的村民有限，故经过团队3年的努力仅在该村1717 名常住人口中，收集了559 份高危人群筛查问卷（问卷回收率32.56%），科普力度也未达到理想水平。短时间内无法实现该村结直肠癌高危人群筛查的全面覆盖，筛查出的高危人群也未能按照约定进行下一步的诊治。自此，团队充分意识到，该种结直肠癌筛查预防模式无法达到结直肠癌的防控力度，只有充分利用村骨干力量，联合基层医院，才能更好的发挥三级医院的带动能力，将优势医疗资源下沉，使结直肠癌的防控落到实处。

3 三级联动下的结直肠癌中西医并重一、二级预防模式初步成型

3.1 动员当地村骨干力量，成立结直肠癌乡村早筛早防队伍

经过团队成员多次开会商讨，决定将乡村当地积极分子，骨干力量动员起来，成立一支以村书记为中心的乡村队伍，包括中医养生操组、中医健康防癌知识宣传小组、结直肠癌高危人群问卷调查小组（村骨干网格员），由三级医院骨干医生对其进行一对一培训，共同配合团队进行结直肠癌早防早筛。其中，村骨干网格员配合进行入户问卷调查；文艺骨干中医养生操小组负责对当地村民进行八段锦等养生操培训；村宣传小组通过定期播放团队留下的科普视频等进行防癌知识宣传。以村骨干带动全民自检自查自防的方式，改变村民生活方式、提高村民的健康意识以及对结直肠癌的认知度，进而达到达到预防结直肠癌的目的。

3.2 培训结直肠癌早防早诊早治基层医疗队伍

基层医疗团队是医疗卫生服务队伍的基础组成部分，是保障基层人民生命健康的主力军，在农村医疗、预防、保健等方面发挥重要作用。培训基层医疗队伍能够促进基层卫生人员技术能力的提升，提高群众的获得感、满意度和对基层医疗卫生服务的利用率。本项目开展前经过调研发现，该地一、二级医院医生没有肿瘤专科科室与专科医生，医生缺乏肿瘤相关知识。。为了充分发挥三级医院的带动能力，将结直肠癌早防早筛早诊早治任务下沉到基层，加大结直肠癌防控力度与效率，三级医院团队医生多次召开培训会，对村骨干力量、村医、镇卫生服务中心、区中医院相关骨干医疗人员进行结直肠癌防治培训，并将肿瘤专科毕业研究生送往区中医院，培训一支基层的结直肠癌早防早诊早治医疗队伍。

3.3 建立三级联动结直肠癌防控绿色转诊通道

为了方便当地村民就医，将结直肠癌早防早筛早诊早治工作可持续有效的开展下去。我们依靠当地卫生和计划生育委员会，组织基层医院和村委会，形成了一级医院-二级医院-三级医院，三级联动防控绿色转诊通道，实现了从村骨干进行结直肠癌高危人群早筛早防到镇卫生服务中心进行高危人群转诊上报，再到区中医院肠镜进一步筛查确诊，最后到中国中医科学院西苑医院进行确诊病例诊治的高效可行的结直肠癌防控诊治绿色通道（见图1）。

3.4 初步确立结直肠癌中西医并重一、二级预防方案

3.4.1 结直肠癌不同风险人群定义

根据2007年卫生部专家组制定的《大肠癌早诊早治项目技术方案》，结合美国国立综合癌症网络(NCCN)在2013年发布的结直肠癌筛查指南[11]与实际临床经验，制定结直肠癌高危人群、低危风险人群（即低危人群）、一般风险人群（即一般人群）定义标准，即结直肠癌高危人群定义：下列任意一项为阳性者：①一级亲属患有结直肠癌史；②本人有癌症或肠息肉史；③粪便试验检测阳性；④同时具有以下两项及两项以上者：慢性便秘、慢性腹泻、粘液血便、不良生活事件（如离婚、近亲属死亡等）、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆结石史。低危人群定义：符合以下任意一项者：慢性便秘、慢性腹泻、粘液血便、不良生活事件（如离婚、近亲属死亡等）、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆结石史。 一般人群：无上述任意一条者。

3.4.2 结直肠癌不同风险人群中西医并重干预措施

结直肠癌高危人群干预措施：包括以健康宣教（如设立健康宣传栏、录制肿瘤科普视频、进行防癌系列讲座等）、改变不良生活行为方式、调整膳食结构（如多食多样化食物、三低一高饮食：低糖、低脂肪、低蛋白、高纤维等）、适当增加体力活动、保持愉悦心情以及中医健康养生指导（八段锦、五禽戏等）为主的生活方式干预；以中成药、辨证汤药为主的中医药物干预方案，以定期肠镜复查、进行大便潜血检查为主的西医检查干预等。低危人群干预措施：以生活干预方式以及对症中成药或中药治疗为主，必要时实行肠镜检查。一般人群干预措施：以生活方式干预为主。

4 初步形成较为清晰的结直肠癌早筛早防早诊早治工作流程

在该三级联动结直肠癌中西医并重防控模式下，初步形成了较为清晰的结直肠癌早筛早防早诊早治工作流程：①村骨干队伍负责血红蛋白/转铁蛋白联合检测大便潜血试剂盒的免费发放[试剂盒由万华普曼生物工程有限公司生产（京食药监械（准）字2014 第2400848 号），由项目组统一采购、配发给筛查点以及便潜血结果的采集，并以调查问卷入户调查的形式进行结直肠癌高危人群早筛及问卷结果上传（调查问卷内容主要包括：人口学信息、教育背景、经济收入水平、不良生活史、饮食嗜好、运动史、疾病史、高危人群相关表现史，中医症状等）；②信息上传后，根据中国中医科学院西苑医院给出的高危人群、低危人群和一般人群定义及诊治建议进行人群初步判断。结直肠癌高危人群以及低危人群通知到个人及村委，并根据实际情况与村民意愿由镇卫生服务中心通过绿色转诊通道转诊至区中医院或中国中医科学院西苑医院进行下一步的诊治；一般人群则在当地由“乡村早防早筛队伍”继续结直肠癌预防养生锻炼与生活方式干预；③区中医院负责对结直肠癌高危人群进行有痛肠镜检查，若确诊结直肠癌则可根据患者病情情况结合本院医疗状况进行留院治疗或请中国中医科学院西苑医院进行会诊，或经绿色通道转诊至中国中医科学院西苑医院诊治；④经诊治康复或未确诊的患者则返回该村继续由基层医疗团队进行监控随访，并将随访结果实时上报给本项目组；⑤中国中医科学院西苑医院负责整个项目的把控，无痛肠镜的检查，疑难病例的会诊、诊治，并定期派团队驻村培训，对结直肠癌高危或确诊人群进行回访、健康指导和治疗调整工作（见图2）。

图1 绿色转诊流程图

5 三级联控结直肠癌中西医并重一、二级预防模式实践

在该模式的指导下，仅用了三个月的时间就在该村1717 人常住人口中，完成了1005 份《结直肠癌高危人群调查问卷》的回收，问卷回收率为58.53%，效率较既往模式提高55.82%。综合前2年工作，共完成1564份问卷调查，剔除重复、信息缺失严重问卷，有效筛查人数1174 人份，获得有效问卷1174 份，其中结直肠癌高危人群118 人，低危人群260 人，筛出6 例结直肠癌患者均在2016年该工作开展之前发病，经过团队4年正式干预，至今未再出现1例结直肠癌患者。

6 讨论与未来展望

结直肠癌作为高发病率与高死亡率的消化道恶性肿瘤之一，发病隐匿、早期症状不明显，严重威胁着人民的生命健康[12]。有数据表明结直肠癌的发病率由2006年的27.42/10 万上升至2015年的39.93/10 万且年龄在30 岁以上逐渐升高，75 岁-80 岁达到最高峰[1]。《北京市人群大肠癌筛查成本分析》结果显示[13]，患者在医院门诊就诊时发现结直肠癌I、II期的比例仅有三分之一，多数患者就诊时已经“为时已晚”。虽然结直肠癌具有高发病率与高死亡率，但有研究表明结直肠癌的发生与遗传[14-19]、环境、生活方式、饮食习惯和心理因素等有关，而个人生活、饮食习惯在结直肠癌的发生发展起着重要作用。如果尽早对相关人群进行生活方式干预、养生指导甚至药物干预可以降低结肠癌发病率与死亡率。

图2 组织结构与工作流程图

图3 中西医并重结直肠癌防治网络模式设想构架图

2016年10月25日中共中央、国务院于印发并实施的“健康中国2030 规划纲要”中指出[20]要实施癌症等慢性病综合防控战略，要推进健康中国建设，坚持预防为主，调整优化健康服务体系，强化早诊断、早治疗、早康复，坚持保基本、强基层、建机制，更好满足人民群众健康需求。两会期间，国务院总理李克强也在政府工作报告中指到，要实施癌症防治行动，推进预防筛查、早诊早治和科研攻关，着力缓解民生的痛点。而中医药是我国传统文化的精髓，是我国医药卫生事业的重要组成部分，《中华人民共和国中医药法》[21]更是明确指出，国家大力发展中医药事业，实行中西医并重的方针建立符合中医药特点的管理制度，充分发挥中医药在我国医药卫生事业中的作用。可见结直肠癌的中西医并重防控势在必行。而乡村人口基数大，医疗基础设施差、人民防癌意识低、老龄化严重，是癌症的高发地，急需优势医疗资源的下沉与癌症的早筛早防早诊早治。

为此，本研究团队经过3年的结直肠癌防控模式探索初步形成了“三级联动”下的乡村结直肠癌中西医并重一、二级预防模式，经过该模式近三月的改进实践，大大提高了结直肠癌防控的工作效率与筛查力度：全村1717 户常住人口中，完成结直肠癌高危人群筛查1174 人（总筛查覆盖率为68.38%），筛出结直肠癌高危人群118人（阳性率10.05%），低危人群260人，经过团队4年结直肠癌生活方式预防干预，未再出现新的结直肠癌患者；在“三级联动”模式下成立的以村骨干网格员为抓手的结直肠癌“早筛早防”队伍，能够提高筛查效率降低筛查成本。通过对网格员进行结直肠癌早筛、防治知识的培训，能够将结直肠癌早防早筛早诊早治的重要性落实到村民心中，能够让村骨干主动带动全村人民自检自查，并通过日常中医养生保健、防癌健康教育等方式，强化中医药在结直肠癌早期筛查和预防中的作用，提高村民防治结直肠癌意识，提高早期筛查利用率和依从性，更便捷、更高效的做到全民“早防早筛早诊早治”。建立优化高危人群“绿色转诊”通道能够为村民提供更便捷的服务，提高村民参与筛查的顺应性。而三级医院对一、二级医院的培训能够强基层，下沉优势医疗资源，降低三级医院的就诊压力。乡村吹哨、三级医疗机构联动、中西医并重、将结直肠癌纳入慢病管理，可走出一条健康乡村中国模式的道路。

该模式在实践中也暴露出一定的弊端，比如大便潜血检测以免费的形式分发给村民，虽然调动了村民的积极性，但从长远的发展与利益来看，可持续性、推广性不强，并且即使经过培训部分村民出现了使用试剂盒测试不准确、试剂盒浪费、部分结果未能及时上报等情况，对大便潜血结果的追踪造成了一定困难。为了使得此项目更加规范可行也为了避免浪费，将医疗资源真正下沉到基层，促进基层医疗发展，故在考虑将来可在以上模式上做出进一步改进。构建结直肠癌中西医并重干预防治网络系统，将该模式信息化电子化，由镇卫生服务中心负责大便潜血的筛查并将筛查结果科学、规范、准确上报，对有症状人群按照三级医院制定出的诊疗方案进行治疗，治疗效果不佳者或需要进一步肠镜检测者可根据患者意愿完成线上绿色通道转诊。各环节各医院相互配合，实施线上结直肠癌高危人群分类，随访、跟踪、分诊、转诊的策略，为积极推进结直肠癌早防早诊早治，确保数据的及时反馈，探索有效运行机制、扩大数据覆盖面做出贡献，为构建中西医慢病干预防治网络、中西医并重癌症防控工作奠定基础。