腹腔镜改良膀胱颈Y-V成形术治疗前列腺手术后难治性膀胱出口梗阻

2020-08-07胡晓勇

上海医学 2020年6期

胡晓勇

良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)和前列腺癌(prostate cancer，PCa)是老年男性的常见疾病，其发病率随年龄增长而增高[1]。BPH和PCa术后膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)的发病率高达20%[2]。前列腺手术后首次发生的BOO多采用经尿道手术治疗,如经尿道直视下内切开、经尿道激光狭窄段切开等，两次及以上经尿道手术治疗后症状缓解不明显、治疗效果不佳者则进展为难治性BOO[3]。如何进一步明确难治性BOO的发病机制，并有效治疗该类疾病是临床亟待解决的难题。

1 前列腺手术后BOO的分型

国际上依据BPH和PCa术后BOO部位发生的病理学改变，将BPH术后发生的BOO称为医源性前列腺部尿道狭窄，将PCa术后发生的BOO称为膀胱颈挛缩[4]。BPH术后BOO的发生原因与前列腺体积、炎性反应、膀胱逼尿肌功能失调和尿道内括约肌功能紊乱等因素有关。Pansadoro等[5]依据BPH术后BOO的部位和狭窄程度将其分为膀胱颈狭窄(Ⅰ型)、前列腺窝中部狭窄(Ⅱ型)和前列腺部完全狭窄(Ⅲ型)3个类型(图1)。通常采用经尿道狭窄段切开或球囊扩张等治疗BPH术后首次发生的Ⅰ型或Ⅱ型BOO，有42%的患者治疗后复发，需再次行经尿道手术治疗，两次及以上经尿道手术治疗失败的复发性BOO则进展为难治性BOO[6]。目前，难治性BOO的有效治疗手段较少，是临床治疗中的难题。

PCa术后BOO(膀胱颈挛缩)的发生原因主要与膀胱尿道吻合口缝合不严密导致尿漏发生有关，首次发生时可采用经尿道手术治疗，两次及以上经尿道治疗失败则进展为难治性膀胱颈挛缩，临床治疗困难，手术失败率和术后尿失禁发生率均较高。

2 经典膀胱颈Y-V成形术治疗前列腺手术后BOO的原理

目前，经尿道膀胱颈药物注射治疗难治性BOO已取得一定的效果，但长期疗效尚待进一步随访观察[7]。经典膀胱颈Y-V成形术可有效治疗难治性BOO(图2)，其治疗根治性前列腺切除术后难治性BOO的成功率达83.3%[8]。

A 膀胱颈狭窄(Ⅰ型) B 前列腺窝中部狭窄(Ⅱ型) C 前列腺部完全狭窄(Ⅲ型)图1 BPH术后BOO的分型

图2 经典膀胱颈Y-V成形术示意图

经典膀胱颈Y-V成形术治疗难治性BOO的主要原理：手术将富含血供的膀胱肌瓣插入狭窄段中，膀胱肌瓣丰富的血供有助于狭窄段的修复和重塑；此外，将膀胱肌瓣插入狭窄段还可将环形狭窄口变成“水滴状”，此结构上可改善排尿梗阻并抑制狭窄的再发生。膀胱颈Y-V成形术成功的关键之处：充分显露耻骨后间隙以利于手术操作；“Y”型切开前列腺侧狭窄段时要充分，确保尿道通畅并避免损伤外括约肌；“V”型缝合切口时要确保无张力、无漏尿。与传统的开放手术相比，腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下膀胱颈Y-V成形术具有术野清晰、操作精细、术中出血量少，术后恢复快和疗效确切等优点。

3 改良膀胱颈Y-V成形术的原理和手术体会

经典的膀胱颈Y-V成形术的疗效确切，但仍有较大的改良空间。膀胱颈T成形术由经典的膀胱颈Y-V成形术改良而来，术中可获得更宽的膀胱颈，手术成功率高，能有效治疗BOO[9]。膀胱颈T成形术更适用于膀胱颈狭窄(Ⅰ型)患者，前列腺窝中部狭窄(Ⅱ型)则因位置深、吻合口张力大而重建困难。

上海交通大学附属第六人民医院在国内率先开展腹腔镜下膀胱颈Y-V成形术治疗难治性BOO，在具体实施中进行技术改良，获得了较好的临床治疗效果(图3)[10]。术中采用三孔法腹膜腹外径路进入Retzius间隙，显露膀胱颈后倒“Y”型切开狭窄段，在“Y”型切开时强调完全切开膀胱颈部狭窄段，必要时纵向切开狭窄段尿道腹侧的黏膜层，以利于F22三腔导尿管顺利进入膀胱；充分游离膀胱肌瓣，使其尖端与狭窄的远心端无张力吻合。以1根3-0 Statifix倒刺线和1根2-0 Monocryl免打结线行双层、对称、倒“V”型连续缝合(第1层缝合黏膜层和浅肌层，第2层缝合深肌层和浆膜层)，可有效降低切口张力，有助于减少术后尿液外渗，提高手术成功率。

术后常规留置F22硅胶三腔导尿管，2周后拔除导尿管，观察排尿是否通畅和有无尿失禁发生，行尿流率、尿道造影和膀胱尿道镜检查评估手术效果，术后3个月和1年分别再次行手术效果评估。本组患者术后1年随访结果显示,均恢复正常排尿，无狭窄复发和其他并发症发生(图4)。