新型冠状病毒肺炎疫情下泌尿外科诊疗的思考与建议

任善成 杨 悦 许传亮 郑军华

2019年12月以来,湖北省武汉市发现不明原因肺炎病例[1]。2020年1月30日，WHO宣布，将新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情列为国际关注的突发公共卫生事件(PHEIC)。2020年2月19日，国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》[2]。目前，新冠肺炎已被列入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并按甲类传染病实行管理。

良性前列腺增生和尿路感染分别为老年男性和老年女性易患的泌尿系统疾病，一旦上述患者合并感染新冠肺炎，易进展为重症。近日，钟南山院士团队从确诊的新冠肺炎患者尿液中分离出新型冠状病毒(2019-nCoV)，这对公共安全防控具有重要的警示作用和指导意义。本文就新冠肺炎疫情下，如何在确保医患安全的同时开展泌尿外科诊疗相关工作进行探讨。

1 新冠肺炎的特点

1.1 2019-nCoV概述 2019-nCoV属于β属的冠状病毒，呈圆形或椭圆形颗粒状，有包膜，具有多形性，直径为60～140 nm[3]。电子显微镜(简称电镜)形态学观察发现，该病毒具有冠状病毒典型的花冠样特征。通过使用二代测序技术(NGS)对多份新冠肺炎患者的临床样本和病毒培养样本进行测序，发现2019-nCoV与2003年暴发的严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)基因组序列的相似度约为80%，与2017年2月从蝙蝠中采集到的Bat-SL-CoVZC45基因组序列的相似性高达88%[4]。体外分离培养时，2019-nCoV在96 h左右即可在人呼吸道上皮细胞内被发现，而在非洲绿猴肾(Vero E6)细胞和人肝癌(Huh-7)细胞系中分离培养需要6 d。钟南山院士团队应用Vero E6细胞，成功地在确诊新冠肺炎的患者尿液中分离出2019-nCoV毒株。2019-nCoV对紫外线和热敏感，56 ℃ 30 min，乙醚、乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶性消毒剂均可有效灭活2019-nCoV，而氯己定无法有效灭活该病毒[2]。

1.2 新冠肺炎的流行病学特征 基于目前的流行病学调查，新冠肺炎的潜伏期为1～14 d，多为3～7 d，以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和(或)低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒，以及出、凝血功能障碍等。重型、危重型患者可表现为中低热，甚至无明显发热。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，可无肺炎表现[2]。

中国CDC对截至2020年2月11日中国各省市报告的超过7万例新冠肺炎患者进行了流行病学特征的描述和分析。在所有确诊的患者中，年龄为30～79岁的患者占86.6%，湖北省患者占74.7%，轻、中症患者占80.9%。患有高血压、糖尿病、心血管疾病和呼吸道感染等基础性疾病的患者比例分别为12.8%、5.3%、4.2%和2.4%。在44 672例确诊患者中，死亡1 023例，粗病死率为2.3%。≥80岁年龄组的患者粗病死率最高，为14.8%。男性的粗病死率(2.8%)高于女性(1.7%)[5]。表1为国内现有的新冠肺炎临床研究情况。

表1 国内现有的新冠肺炎临床研究情况

值得注意的是，由院内感染导致的新冠肺炎并不少见。武汉大学中南医院研究团队研究[7]发现，院内感染占所报道病例的41.3%(57/138)，其中医护人员感染40例(29.0%)，住院患者感染17例(12.3%)。中国-WHO联合考察专家组在2020年2月24日的新闻发布会上公布：全国共有476家医疗机构的3 387例医护人员感染新冠肺炎，其中90%以上(3 062例)来自湖北省。因此，在新冠肺炎疫情下，包括泌尿外科在内的各学科医护人员均应熟悉新冠肺炎的临床表现和流行病学特点，尽最大可能避免院内感染发生，保障患者和医务工作者的生命安全和身体健康，保障医疗质量和医疗安全。

钟南山院士团队的一项针对1 099例新冠肺炎确诊患者的研究[9]发现，43.8%的患者在肺炎早期出现了发热症状，住院患者出现发热症状的比例为87.9%。泌尿系统疾病(如尿路感染、泌尿系结石合并感染和急性附睾炎等)也常伴发热症状。泌尿外科医师应仔细询问患者的疫区旅行或居住史、有无与确诊或疑似患者的接触史，避免将新冠肺炎患者收入泌尿外科病房，造成院内感染。

2 新冠肺炎相关的泌尿系统损伤

在武汉大学中南医院研究团队进行的回顾性研究[7]中，3.6%(5/138)的新冠肺炎患者并发急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)。钟南山院士团队研究[9]发现，在重型新冠肺炎患者中，并发AKI的患者比例为2.9%(5/173)。近日，一项由中国多个医疗团队在medRxiv上联合预发表的研究[10]回顾性分析了59例新冠肺炎患者的肾功能情况，发现63%(32/51)的患者出现蛋白尿，27%(16/59)的患者血清尿素氮(BUN)水平升高，19%(11/59)的患者血清肌酐水平升高，均提示患者出现肾功能不全；在接受肾脏CT检查的27例患者中，全部患者的肾脏影像学表现均为炎性反应和水肿样改变。从而推测，肾功能不全是新冠肺炎患者导致多器官功能衰竭甚至死亡的原因之一。

已有的研究[3]结果表明，2019-nCoV的表面棘突糖蛋白(spike glycoprotein，S蛋白)中与人体血管紧张素转换酶2(angiotensin converting enzyme 2,ACE 2)结合的5个关键氨基酸有4个发生了变化，在整体性上仍维持了2019-nCoV与ACE 2受体蛋白相互作用的原结构构象。因此推测，2019-nCoV可能通过S蛋白与人ACE 2受体相互作用，感染人的呼吸道上皮细胞和其他器官细胞。美国Jason S.McLellan研究组利用冷冻电镜技术分析了2019-nCoV表面S蛋白的近原子结构，通过生物物理和结构方面的证据发现，2019-nCoV的S蛋白结合人体ACE 2受体的亲和力较SARS-CoV的S蛋白高10～20倍，由此阐明了2019-nCoV传染性强的主要原因[11]。故有学者指出，患者的肾功能不全可能是由于2019-nCoV通过结合肾脏中高度表达的ACE 2受体进入细胞所致。南京医科大学研究团队通过单细胞测序分析发现，肾脏近曲小管细胞中的ACE 2受体阳性比例为4%，膀胱尿路上皮细胞中ACE 2受体的阳性比例为2.4%，肾脏和膀胱感染2019-nCoV的风险均较高[12]。由于尿液是血液通过肾脏过滤重吸收后形成的，此研究也阐明了新冠肺炎患者尿液中可分离出2019-nCoV病毒株的原因。

此外，Fan等[13]通过分析公开的转录组测序、蛋白质免疫组织化学染色和单细胞测序数据，率先提出2019-nCoV可能导致睾丸组织受损。随后，美国卫生研究院团队在单细胞转录水平上全面分析了ACE 2受体在睾丸组织中的表达模式,发现ACE 2受体主要出现在精原细胞、睾丸间质细胞和支持细胞中。通过逆时序分析，绘制男性生殖细胞的发育轨迹，提示相关细胞感染2019-nCoV后，可能影响精原细胞发育与精子形成[14]。

据报道，福建省福州市的1例患者因睾丸疼痛就诊，经相关检查和专家会诊后确诊为新冠肺炎，但该患者是常见的细菌性睾丸炎合并新冠肺炎，还是2019-nCoV相关性睾丸感染，尚未明确。鉴于睾丸细胞中ACE 2受体存在高表达，考虑2019-nCoV感染也会引起男性患者的睾丸炎，故泌尿外科医师应对此予以高度重视。已有研究[15]结果表明，睾丸炎是严重急性呼吸综合征(SARS)的并发症之一，感染引起的持续局部高温可导致睾丸生精细胞凋亡和精子发生障碍。由于2019-nCoV与SARS-CoV的结构存在高度相似性，故两者的致病作用可能相似。泌尿外科医师应嘱新冠肺炎治愈患者定期进行随访，全面检测精子数量、形态、活力等，以了解其生殖功能有无损伤，以及已出现的损伤能否恢复。

3 新冠肺炎疫情下，泌尿外科疾病诊疗的注意事项

疫情期间的泌尿外科疾病诊疗应保障急诊手术，择期手术、限期手术和有创诊断等可暂缓进行。同时，需要高度重视泌尿外科相关操作的安全性，避免医患之间发生交叉感染。需要行手术或操作的泌尿外科急症主要包括急性尿潴留、外生殖器外伤、尿道外伤、结石引起的尿道梗阻等。例如，急性尿潴留需行导尿术或膀胱造瘘术，输尿管结石引起的肾积水需行经皮肾造瘘术，膀胱血块填塞需行膀胱镜检查和治疗，尿道外伤需行清创缝合术等，这些手术和检查均有接触到患者的尿液、血液或其他体液的可能。一旦接诊有泌尿外科急症合并新冠肺炎确诊或者疑似患者，医护人员均应提高防护等级，严格按照飞沫隔离、空气隔离和接触隔离的方式做好三级防护和准备。手术和检查过程中使用的器械、物品、耗材等均应贴好标识(2019-nCoV感染)，从感染物品特殊通道送出。

非泌尿外科急症的手术和检查(如膀胱镜检查、尿动力检查、体外冲击波碎石术和其他泌尿外科特殊检查等)，建议待疫情解除后进行。排除新冠肺炎且通过急诊入院的患者，都应严格按照防控新冠肺炎院内感染的操作流程和规范执行。

同时，需落实分诊制，加强早期识别和感染源控制(隔离疑似2019-nCoV感染者)，针对所有患者采取标准预防措施。

4 新冠肺炎疫情下，患者尿液标本在采集与送检过程中的注意事项

尿常规检查是在泌尿外科疾病诊疗过程中最为重要且常规的检查项目之一。在采集患者尿液标本与送检过程中，应严格防止标本外泄而污染环境，预防交叉感染，注意医护人员的自我防护。

新冠肺炎的确诊或疑似患者在尿液标本采集前需准备留置标本的密闭加盖无菌容器和密闭袋各1个，女性患者加一次性尿杯1只。采集的尿液标本应放入无菌密闭容器内，女性患者的尿液标本可从一次性无菌尿杯倒入无菌密闭容器，安全加盖并封以石蜡，放入密闭袋中。收集的尿液标本均需标注为新冠肺炎(疑似)患者标本，同时注明患者的姓名、床号、住院号和其他相关信息。在标本收集过程中，切忌尿液外泄，一旦外泄，立刻用消毒毛巾将外泄的尿液擦拭干净，并用75%乙醇溶液反复擦拭密闭容器5遍以上再放入密闭袋中。如需长途转运，应将标本置于4 ℃冷藏保存[16]。标本检测时间在5 d内可置于4 ℃冷藏保存，超过5 d则需置于-70 ℃冷冻保存。所有收集的尿液标本均应被视为具有潜在的感染性，收集或运输标本的工作人员应严格遵守感染的预防和控制指南、危险品(感染性物质)运输的国家或国际法规，以减少暴露于病原体的可能性[17]。在操作前，工作人员应先与患者进行适当的心理沟通，确保患者配合操作，顺利进行标本采集，既有利于检验结果的正确性，也有利于保证工作人员的安全。

患者尿液标本采集过程中的防护工作要求如下。①使用标准认证[与美国国家职业安全卫生研究所(NIOSH)认证的N95、欧盟认证的欧洲口罩标准EN149:2001(FFP2)同等防护级别或更高级别]的医用防护口罩、护目镜、防护面屏、长袖隔离衣和医用手套。如隔离衣不防水，应考虑增加防水的围裙，防止液体渗透隔离衣。②操作应在通风良好且保证气流的房间内进行，需要达到的通气流量至少为160 L/s；或在负压房间内进行，换气次数至少为12次/h，当使用机械通风时要控制气流方向。③将操作时房间内的人数控制在所需的最低限度。④遵循WHO关于穿戴和脱卸个人防护装备步骤的指导。接触患者前后、脱卸个人防护装备后，均需行手部消毒。⑤确保所有使用过的物品都按医疗废物管理制度的程序处理。按规范进行工作区域和污染物品的消毒，通常使用含氯消毒液[6]。