2019年国内外男科手术进展

达 骏 包杰文 郭建华 李文吉 郑大超 谢敏凯 姚海军 王 忠

近年来，国内外男科手术不断发展，部分研究进展虽未在学术期刊上发表，但已借助中华医学会男科学分会手术学组年会和全国男科手术学大会等学术平台与国内外男科同仁分享，使男科医师对相关手术的认识和技巧都有了一定提高。现针对男科手术的新进展进行总结，为给广大男科医师提供参考和借鉴。

1 阴茎勃起功能障碍

阴茎勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)是男科门诊常见病之一。磷酸二酯酶5型抑制剂(PDE5i)作为ED的临床一线用药，已推广至各级医院和零售药店，基层男科医师也具备一些用药经验。同时，阴茎假体植入手术也得到了越来越多男科医师的重视，并被ED患者接受。国外临床应用的是镀膜(抗生素)假体，可预防感染，目前国内尚未引进。国外正在研发智能化假体，其通过微控芯片连接宿主神经实现可控。国内假体手术也已在部分大城市开展，但初期并发症较多，可能与缺乏标准化培训有关。上海交通大学附属第九人民医院(简称九院)泌尿男科作为中华医学会男科学分会手术学组组长单位，常年举办一系列男科手术培训班，邀请国内外男科学知名专家进行现场教学讲解，旨在推广包括阴茎假体植入在内的标准化男科手术，并解答学员提出的临床诊治相关问题。

近年来，ED与心血管疾病(CVD)的相关性受到了越来越多男科医师的关注。Li等[1]进行的前瞻性研究，利用微信平台对泌尿外科医师发放线上问卷，发现375名(83.5%，375/449)泌尿外科医师认同ED与CVD相关，但只有181名(44.9%，181/403)泌尿外科医师会同时评估ED和CVD，同时有344名(76.6%，344/449)泌尿外科医师对PDE5i的应用表示有一些担忧。

2 男性不育症

近年来，对于男性不育症治疗的研究获得了长足的进步，人工辅助生殖技术的发展可以满足一部分不育症患者成为父亲的心愿。在国内大城市的医院，显微外科手术如输精管吻合、输精管附睾吻合，以及精囊镜射精管开口切开已成为男科开展的常规手术。九院泌尿外科针对长段输精管缺损但睾丸功能正常的患者，将其睾丸与对侧输精管相接，使患者正常射精成为可能。

3 阴茎硬结症

阴茎硬结症病因不明确，临床就诊患者数量有增多趋势，目前在国内主要采用手术治疗。在硬结症稳定后(通常需要6个月以上)，形态学发生改变(主要是阴茎弯曲)，局部症状影响性生活，可选择手术治疗纠正阴茎弯曲。九院泌尿外科王忠教授自2004年起应用阴茎白膜矫直术治疗阴茎弯曲[2]，累计病例近700例。该手术患者术后并发症发生率较低，主要并发症包括触及线结、术后初期勃起疼痛、水肿等。同时，王忠教授团队对阴茎硬结症的发病机制进行深入的研究发现，单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)是阴茎硬结症潜在的关键基因，中药黄芩甙可有效抑制MCP-1的表达，应用植物提取物黄岑甙治疗阴茎硬结症，其疗效获得一定的突破，研究成果获得2019年中国中西医结合学会科学技术奖。国外主要应用溶组织梭菌胶原酶(CCH，商品名为Xiaflex)联合局部麻醉药行局部注射，结合手法复位治疗阴茎硬结症，通过反复多次注射，可获得一定疗效，部分患者可以避免手术。该药已获得美国FDA批准，但目前在国内尚未获得上市许可。

美国梅奥诊所的Ziegelmann等[3]发明了一种新的硬结症治疗仪——RestoreX(图1)，并进行了随机对照单盲的临床试验。共有110例患者纳入该临床试验，试验组82例，对照组28例，患者平均年龄为58.4岁，平均硬结症病史为49.7个月，平均弯曲度为59.3 °。每日仪器治疗30～90 min，治疗后试验组阴茎长度明显增加(1.5比 0 cm,P<0.001)，阴茎弯曲度减少(-11.7°比 1.3°,P<0.01)，国际勃起功能评分表(IIEF)评分增加(4.3比-0.7,P=0.01)。94%患者治疗后阴茎长度增加，77%治疗后弯曲改善，对于之前接受过其他阴茎牵引治疗的患者，在治疗后均可优选RestoreX治疗仪。

A、D 阴茎头固定装置 B、E 弯曲治疗状态 C、F 直伸治疗状态图1 RestoreX阴茎硬结症治疗仪

4 隐匿性阴茎

国内外对于隐匿性阴茎有了更深入的认识，国内经过中华医学会男科学分会手术学组的推广，基层泌尿男科医师已经可以将包茎与隐匿性阴茎相鉴别，并且掌握了部分隐匿性阴茎的矫正手术操作。国内外对隐匿性阴茎进行具体分类，并根据不同类型使用不同的手术方式。对于阴茎显露欠佳者采用阴茎牵拉纤维索带切除+阴茎根部与皮肤固定(重建阴茎耻骨角)+包皮整形(图2)；针对阴茎腹侧与阴囊蹼状相连采用切除蹼状结构重建阴茎阴囊角+包皮整形；肥胖型成人耻骨前脂肪垫厚的患者可采用下腹壁整形+脂肪抽吸和(或)切除+阴茎根部固定+包皮整形达到延长阴茎的效果(图3)；对于感染或医源性原因造成的束缚阴茎则切除瘢痕束缚组织，以充分直伸外露阴茎体。手术的目的是为了获得更好的外观、卫生管理、排尿功能和建立男性自信等要求。手术医师应该掌握多种多样的手术方式，根据患者的具体情况，因人而异，更好地显露阴茎体，提高美观性，同时不影响性、排尿和生殖等功能[4]。

A、B 术前正侧位仅见包皮 C、D 术后阴茎显露良好图2 12岁男性隐匿性阴茎矫正术手术前后对比

A 术前 B 术后 C 切除的脂肪组织图3 肥胖型埋藏阴茎手术前后对比

5 精索静脉曲张

精索静脉曲张也是男科常见病，目前精索静脉结扎术在合并非梗阻性无精症患者中的应用和疗效仍有争议。Elbardisi等[5]对42例患有精索静脉曲张合并非梗阻性无精症的患者进行显微镜下精索静脉曲张结扎术和诊断性睾丸活组织检查(简称活检)术。术后随访4～9个月，有11例(26.2%)患者体外检测出有活力的精子，组织病理学检测显示，其中8例为生精功能低下，3例为唯支持细胞综合征(Sertoli cell only syndrome, SCOS)。该研究提示，活检结果为精子生成低下的非梗阻性无精症合并精索静脉曲张患者，在接受精索静脉结扎术后，其常规精液检查均可检测到精子。

精索静脉曲张经手术治疗后睾丸体积的问题始终困扰着医师和患者，来自意大利的学者报告了基于2006-2016年间临床随访的10 656例患者数据库评估结果。共有114例未接受治疗，且没有其他影响睾丸体积因素的左侧精索静脉曲张年轻患者(<35岁)入选，其中26例有左侧睾丸萎缩(LTH)。经过至少12个月的超声随访后发现，左侧精索静脉曲张手术治疗后患者睾丸呈现每年1.37 mL的追赶增长[6]。此外，干预时的年龄也与睾丸体积减小相关(0.072 mL/年)。结果显示，采用手术治疗左侧精索静脉曲张的年轻患者，在治疗后可获得至少1年的追赶性生长。但对于儿童和青少年患者,手术指征的选择、手术时机的确定,以及对儿童和青少年精索静脉曲张患者进行手术干预或等待观察的利弊目前仍存在争议[7]。

九院泌尿外科男科团队，对胡桃夹综合征合并左侧精索静脉曲张患者，行左肾静脉外支架置入术+显微镜下左侧精索静脉曲张结扎术，已完成8例，均取得较好的效果(曲张静脉消失，睾丸生长正常)。

6 阴茎再造

阴茎再造是一项非常复杂的重建手术，方法众多，但各有利弊。九院张涤生院士在20世纪70年代首创前壁游离皮瓣阴茎再造技术，在国际上被称为“Chinese flap”，具有很高的影响力，目前应用最为广泛。由于缺乏客观、有效的结果评价，所以大多数手术都以能获得良好的外观效果而得到较高的满意度，而其并发症则与尿道重建或阴茎勃起硬度有关[8]。Ralph等[9]应用前臂游离皮瓣进行阴茎再造，18年间共完成108例，手术主要分为3个阶段：①前臂游离皮瓣阴茎再造；②阴茎头成型；③阴茎假体植入。其中，77例患者完成所有阶段的重建。41例接受电话随访的患者中有80%对再造阴茎外观和大小非常满意，76%称成功获得性高潮。4例患者出现急性动脉栓塞，其中2例再造阴茎完全坏死。21例患者由于静脉缺血导致再造阴茎部分坏死，经过早期的清创等处理都得到成功修复。尿道瘘发生率为32%，尿道狭窄发生率为28%。尽管前臂游离皮瓣阴茎再造的术后并发症发生率较高，但其最终能获得比较完美的再造阴茎外观和功能。九院泌尿外科近期开展带蒂股前皮瓣转至会阴行阴茎再造，避免了显微吻合对移植物血供的影响，短期预后效果较好，尚需要进一步病例累积和长期随访结果以支持结论。

7 阴茎移植

男性生殖器组织的丧失可能对受伤患者的性和生殖功能，以及社会心理健康产生毁灭性影响。传统的重建通常不足以恢复男性的全部功能。迄今为止，全球仅报道了4例成功的阴茎移植。值得一提的是，2005年广州军区总医院胡卫列团队完成了世界上首例阴茎移植，但可惜的是，术后患者及其家属对移植物怀有异乎寻常的抵触情绪，以至于引发了严重的心理问题，最后不得不进行切除，所以这次移植只能被认为是“技术上的成功”。2019年11月，美国约翰·霍普金斯(Johns Hopkins)大学医学院的Redett等[10]在《新英格兰医学杂志》完整报告了1例阴茎、阴囊联合下腹壁共同移植病例及其随访情况(图4)。这是史上第4例阴茎移植手术成功的案例，也是迄今为止移植范围最大的生殖器移植手术，突破了医学界对于手部或面部等软组织移植范围的极限。该例患者因突发爆炸造成膝盖以上双腿截肢、下腹壁缺损、双侧睾丸和阴囊缺损，仅有1.5 cm阴茎体连同尿道保留。术前影像学检查明确双侧下腹壁动脉、髂动脉和股动脉正常，阴茎背动脉不完整，不能满足移植要求，改用腹壁深动脉代替阴茎背动脉为近端阴茎、腹股沟、腹壁和阴囊提供血供。供者阴茎背动静脉与受者的下腹壁深动静脉吻合，同时吻合神经束，供者左侧阴部外动脉与受者股动脉进行端侧吻合。术后随访1年，患者述有正常的勃起和性高潮，阴茎和移植物前端阴茎头均感觉正常，也可正常站立排尿。压力感测器(AxoGen)进行的神经阈值测试表明，阴茎头已经恢复为单点移动触摸并接近正常灵敏度，并且恢复到比单点静态触摸更低(更好)的阈值。患者可以借助腿部假肢正常地独立生活，对整个移植过程都非常满意。

A 移植前患者下腹部和阴茎三维重建，可见一个小的阴茎残端，下腹壁、整个阴茎体、阴囊和睾丸缺失 B 阴茎移植物及其结构示意图，移植物包括左右侧阴部外动脉、部分股动脉和两侧隐静脉；背侧动脉位于阴茎移植物近端深部 C 从左往右依次为移植物，患者移植术后第8天、第15天和第340天的情况，最终移植物与患者合为一体，没有发生排斥反应。黑色箭头为活检点(下腹壁和腹股沟区域)图4 阴茎、阴囊和下腹壁共同移植

8 总 结

2019年国外出现了一些新方法的尝试治疗男科疾病，比如CCH应用于阴茎硬结症、腹壁阴茎阴囊整体移植术的开展等；国内的进展主要包括对男科手术规范化的建立和推广，以及对广大基层男科医师的培训。