细针穿刺活检联合RJ-TIRADS在诊断老年甲状腺结节良恶性中的价值

郭 艳 ，葛娟娟，陈 晨，尹吉明，王小龙，陈家庚，杜燕伟，段园园，凡雪霖，郑 磊，王西勇，詹维伟，张 璐

（1.安徽省宿州市立医院超声科，安徽 宿州 234000；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科，上海 200025）

甲状腺结节是甲状腺常见的临床疾病。临床可触及的甲状腺结节占4%～7%，而有50%～60%结节直径>1 cm的患者没有临床症状[1-3]。甲状腺结节患者多无症状，其中有5%～10%患者的结节可能为恶性或可转化为恶性，这取决于年龄、性别、X线暴露史和甲状腺癌家族史[1,4]。超声检查是评估甲状腺结节最有价值的影像学方法，规范的评价方法对指导临床工作十分重要。甲状腺影像报告与数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）最早由智利学者Horvath等[5]于2009年提出，目的在于规范及提高甲状腺结节的超声诊断效能。2011年，韩国学者Kwak等[6]也建立了韩国甲状腺影像报告与数据系统。上海交通大学医学院附属瑞金医院于2015年发表了有关积分法的瑞金甲状腺影像报告与数据系统（Ruijin-thyroid imaging reporting and data system，RJ-TIRADS）[7]，并于2016年发表了RJ-TIRADS（计数版）。与之前的分类系统相比，该系统分为有弹性组和无弹性组，进一步对最大径≤1 cm和>1 cm的结节进行风险评估，该系统按可疑超声特征的个数分类，计算每一类的恶性风险并给出处理建议[8]。超声引导下细针穿刺活检（fine-needle aspiration biopsy,FNAB）已被认为是鉴别甲状腺良恶性结节的方法之一，具有65%～98%的诊断灵敏度和72%～98%的特异度，可减少不必要的甲状腺手术[9-10]。老年患者甲状腺结节的发病具有结节性甲状腺肿多见、结节生长周期长、高风险结节较多的特点，然而之前一直缺乏关于甲状腺结节恶性超声特征联合FNAB检查在老年人群中应用的研究。本研究以老年甲状腺结节手术患者为研究对象，观察RJ-TIRADS诊断相关指标联合FNAB检查在老年甲状腺结节患者中的诊断价值。

资料与方法

一、资料

2017年4月至2020年4月期间，收集42例在安徽省宿州市立医院超声科和75例在上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科进行超声检查的患者，均为行FNAB检查及手术治疗的甲状腺结节病例，共117例患者总计129个结节，其中98个为恶性结节，31个为良性结节。本研究的纳入标准如下。①患者年龄≥60岁；②完成甲状腺超声检查，进行RJ-TIRADS（计数版）分类；③术前对结节行FNAB检查；④行甲状腺切除手术，以病理检查结果作为金标准。排除标准如下。①一般临床数据资料不完整；②甲状腺超声检查图像不完整；③超声图像与手术病理结果间无法对应。

二、方法

1.超声检查及RJ-TIRADS分类方法：使用仪器为EsaoteMyLab 90、ALOKA SSD-ALPHA5、Mindray Resona、GE E8、TOSHIBA 880型彩色多普勒超声诊断仪，配备线阵高频探头，探头频率5～14 MHz。调节仪器频率、增益、深度、焦点等达到最佳成像质量。由4位具有10年以上诊断经验的超声科医师，对所有甲状腺结节进行规范化超声扫查，清晰留取横切面及纵切面图像。对所有甲状腺结节的超声图像进行分析，观察并记录结节的大小、内部结构、回声、形态、边缘、钙化灶。RJTIRADS分类方法（计数版）[8]恶性超声特征包括实性、低回声、纵横比>1（垂直位生长）、边缘不光整及微钙化。0个恶性特征评为3类（恶性风险≤5%，建议随访）；1个恶性特征评为4A类（恶性风险>5%且≤20%，建议随访或行FNAB检查）；2个恶性特征评为4B类（恶性风险>20%且≤50%，建议行FNAB检查）；3～4个恶性特征评为4C类（恶性风险>50%且≤90%，建议手术）；5个恶性特征评为5类（恶性风险>95%，建议手术）[8]。

2.FNAB检查操作方法及诊断：由4位具有2年以上穿刺经验的医师完成操作。常规消毒颈部皮肤，快速手消毒，使用莲花医疗用品有限公司的5 mL注射器连接7号针头、GALLINI pa2505穿刺针进行穿刺。根据结节位置选择最佳进针路径，超声实时引导进针方向，并及时调节进针角度，进入目标结节后进行反复提插取样。根据甲状腺结节的声像图特点选择合适的取样方法，具体如下。①抽吸法，针尖进入结节后施加负压，并提插移动进行抽吸，至针头接口出现一定数量的细胞并离开病灶时停止抽吸，该方法适用于小结节、乏血供结节；②非抽吸法，穿刺针进入结节后，不施加负压并提插移动，同时轴向旋转穿刺针，至针头接口出现一定数量的细胞，适用于血供丰富的结节。每个结节穿刺3次，涂片3张，送细胞病理学检查，诊断标准依据Bethesda标准[11]。

3.统计学处理：采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理分析。不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位数表示，采用非参数检验（Mann-Whitney U检验）；计数资料以%表示，采用χ2检验。采用MedCale 11.4.2.0统计软件，以手术病理结果为金标准，计算老年患者甲状腺结节各项可疑恶性超声特征及FNAB的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率。P<0.05认为差异有统计学意义。

结果

一、老年患者超声特征分析

本研究共纳入117例患者的129个甲状腺结节，其中男性30例，女性87例，男女比例为1∶2.9；患者的年龄为60～76岁，其中男性的中位年龄为64（63，68）岁，女性的中位年龄为64（61，67）岁（P=0.908）；男性患者结节的中位最大径为10（6.98，14.68）mm，女性患者结节中位最大径为8（5.4，15.0）mm（P=0.137）。老年男性、女性患者间的年龄及结节最大径差异没有统计学意义。实性（χ2=6.297，P=0.001 2）的超声特征在男性与女性患者间的差异有统计学意义，即老年甲状腺癌患者中实性结节在女性患者中更常见。多灶（χ2=0.061，P>0.05）、低回声（χ2=0.774，P>0.05）、纵横比>1（χ2=0.355，P>0.05）、微钙化（χ2=4.592，P=0.332）、边缘不光整（χ2=0.044，P>0.05）、淋巴结转移（χ2=0.419，P>0.05）的超声特征在男性与女性患者间差异无统计学意义（见表1）。

二、超声特征与RJ-TITADS分类诊断甲状腺结节的效能

对纳入的老年手术病例进行RJ-TITADS分类，结果显示，3类结节占全部病例的3.1%，患癌风险为0%；4A类结节占41.9%，患癌风险为59.3%（文献报道≤5.0%）；4B类结节占33.3%，患癌风险为88.4%（文献报道5.0%～50.0%）；4C类结节占18.6%，患癌风险为100%（文献报道50.0%～90.0%）；5类结节占3.1%，患癌风险为100%（文献报道>90.0%）[8]（见表2）。

手术病理结果中恶性结节为98例，良性结节为31例。RJ-TIRADS中不同恶性超声征象及FNAB检查在诊断甲状腺癌中的价值不同，实性、低回声、纵横比>1、微钙化、边缘不光整和FNAB的诊断灵敏度分别为98.0%、94.9%、53.1%、59.2%、64.3%和99.0%，特异度分别为25.8%、25.8%、90.3%、64.5%、67.7%和83.9%，准确率分别为80.6%、78.3%、62.0%、60.5%、65.1%和95.3%，阳性预测值分别为80.7%、80.2%、94.5%、84.1%、86.3%和95.1%，阴性预测值分别为74.2%、61.5%、37.8%、33.3%、37.5%和96.3%（见表3）。

表1 不同性别老年甲状腺癌患者的临床特征及声像图表现

三、联合诊断效能

以RJ-TIRADS分类≥4A为诊断甲状腺恶性结节的临界值，FNAB检查单独及联合RJ-TIRADS诊断甲状腺癌的特异度分别为29.0%、87.1%，准确率分别为82.9%、96.9%，阳性预测值分别为81.7%、96.1%，二者联合可提高诊断效能。

讨论

一、甲状腺癌的发病情况

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，在女性中排名第7，但在男性中甲状腺癌却不在15种最常见的癌症中。甲状腺癌的发病率是全球增长最快的癌症之一，其中女性的发病率比男性高2.9倍，本研究纳入的老年患者构成比也是如此。甲状腺癌的组织学亚型与性别有关，甲状腺癌的低侵袭性组织学亚型在女性中更常见，而高侵袭性组织学亚型在不同性别间的分布类似[12]。同时，滤泡细胞来源的分化型甲状腺癌如滤泡性甲状腺癌和乳头状甲状腺癌，在女性中更为常见。女性在生育年龄开始时，其发病率急剧上升，在40～49岁时达到峰值；男性则在60～69岁时达到峰值，至85岁时发病率基本持平。女性的发病年龄较早，但男性往往在诊断时肿瘤更具侵袭性。在大多数研究中，男性与较低的无病生存率及较高的死亡率相关[13]。随着甲状腺癌发病率的增加，尤其是乳头状甲状腺癌，性别差异可能会更加显著。

二、老年患者甲状腺癌结节的超声特征

有文献报道，老年男性患者的甲状腺单结节中分化型甲状腺癌所占比例显著高于多结节者，而在老年女性患者中该占比则无差异，说明男性患者中单灶甲状腺癌更常见，并且男性组的肿瘤直径大于女性组（P＜0.05）[14]。本研究中男性患者的甲状腺癌的病灶最大径为10（6.98，14.68）mm，女性患者的病灶最大径为8（5.4，15）mm，两者间差异虽没有统计学意义，但男性患者的甲状腺癌病灶最大径仍有稍大的趋势。有研究结果显示，老年女性甲状腺结节内微钙化较男性多见，老年男性甲状腺结节中边界不清晰的病灶多于女性。本研究发现，老年男、女性甲状腺癌患者间的低回声、纵横比>1、微钙化和边缘不光整病灶占百分比差异无统计学意义，而男、女间病灶的实性特征差异有统计学意义，女性患者的甲状腺结节中实性结节多于男性，说明男性患者的甲状腺癌结节出现囊性变概率较女性高，这可能与男性的甲状腺癌病灶较大，更具侵袭性有关。

三、RJ-TIRADS（计数版）联合FNAB检查对老年患者甲状腺结节的诊断价值

RJ-TIRADS（计数版）中甲状腺结节可疑恶性超声特征包括实性、低回声、纵横比>1、微钙化和边缘不光整，其专注于相关指标的个数，共分为RJTIRADS 3～5类，3类恶性概率≤5%，4A类恶性概率5%～20%，4B类恶性概率21%～50%，4C类恶性概率51%～90%，5类恶性概率91%～100%（发现时患者已有颈部淋巴结转移）。该分类对于3类甲状腺结节患者，建议随访；对于4A、4B类甲状腺结节患者，建议行FNAB检查；对于4C、5类甲状腺结节患者，建议行FNAB检查或手术治疗[8]。但本研究的老年患者中4类甲状腺结节的恶性风险明显高于文献中RJ-TIRADS 4类结节的恶性概率，考虑其原因如下。第一，甲状腺癌对患者的生存率影响很低，但过度手术对患者的生活质量影响较大，因此本研究较谨慎地选择手术患者。本研究纳入的样本均为手术病例，故导致恶性病例比例较高；第二，对于老年患者甲状腺结节的治疗没有年轻患者积极，对于3～4A类甲状腺结节老年患者，多选择随访；第三，RJ-TIRADS（计数版）是以FNAB检查结果为金标准，而本研究以手术病理为金标准，前者的良性与恶性比例高于后者。

表2 基于RJ-TIRADS分类标准下的老年患者甲状腺结节的患癌风险

表3 可疑超声特征、FNAB病理结果在老年结节患者中的诊断价值

甲状腺超声检查是评价甲状腺结节的首选影像学检查，但仅依靠超声无法获得更准确信息，超声引导下FNAB检查已被广泛应用于甲状腺结节的进一步评估，其是一种有效且简单的方法[3,10,15-16]。本研究老年甲状腺结节患者中，实性、低回声、边缘不光整的超声可疑恶性特征诊断甲状腺癌的灵敏度较高，分别为98.0%、94.9%和64.3%，而纵横比>1、微钙化、边缘不光整的超声特征诊断甲状腺癌的特异度较高，分别为90.3%、64.5%和67.7%。此外，FNAB检查诊断甲状腺癌的具有很高的灵敏度、特异度、准确率，分别为99.0%、83.9%和95.3%，充分证实了FNAB检查在老年患者甲状腺结节诊断中的价值。RJ-TIRADS中以≥4A类为是否需要临床干预的临界值，本研究中该指标诊断甲状腺癌的灵敏度很高，但特异度较差，若将RJ-TIRADS联合FNAB检查则可明显提高诊断的特异度，并进一步提高准确率和阳性预测值。

同时，本研究也存在一些局限性。①本研究中纳入的样本均为手术病例，故恶性病例数量较多，良性结节较少，对统计结果可能会有一定影响；②本研究样本量有限，关于老年患者的病例特点仍需要更大样本量的支持；③本研究没有对比超声、FNAB检查在不同甲状腺癌病理分型中的诊断价值。

总之，老年甲状腺癌患者中，女性的实性结节占比多于男性；老年患者中RJ-TIRADS（计数版）4类结节的恶性风险较整体人群升高，建议对于老年患者甲状腺4类结节建议更积极地行FNAB检查。联合FNAB检查可提高RJ-TIRADS（计数版）分类在老年甲状腺结节患者中的诊断效能。