甲状腺结核超声表现一例报道及文献复习

2020-08-07费圆欣况李君陆采葑李伟伟周庆华

诊断学(理论与实践) 2020年3期

费圆欣，况李君，陆采葑，李伟伟，周伟,2，周庆华

（1.上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院a.超声科，b.病理科，c.普外科，上海 200020；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科，上海 200025）

甲状腺结核（thyroid tuberculosis，TTB）是一种非常罕见的甲状腺病变，其原因可能是由于结核分枝杆菌通过甲状腺外的病灶血行播散或邻近淋巴结病灶的直接蔓延[1-2]。由于该病患者缺乏特异性的影像学及临床表现，在超声图像中又与甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）有诸多相似之处,均可表现为不规则的低回声结节，故患者很少在经皮穿刺活检或手术前被明确诊断[3-4]。以往的研究多针对TTB患者的临床表现及常规超声表现，很少有关于TTB超声造影特征的报道。本研究拟报告1例TTB病例的常规超声及超声造影表现，该病例最终经超声引导下的细针穿刺活检证实，本研究结合文献对其进行回顾分析，旨在进一步探讨超声检查在TTB诊断中的应用价值。

资料与方法

一、资料

患者为男性，68岁，因“体检发现颈前区可疑团块，行超声检查发现右侧甲状腺及甲状腺峡部存在可疑结节，无明显不适”来我院就诊。我院予行常规超声及超声造影检查，结果提示“结核不除外”,后经超声引导下细针穿刺细胞学（ultrasound-guided fine needle aspiration cytology，US-FNAC）检查，细胞学病理检查结果提示为TTB。之后患者行胸部CT检查，结果提示“左肺多发结节影，结核不能除外”,遂予患者抗结核治疗，后好转。

二、方法

1.常规超声检查：所用仪器为Esaote MyLab90彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头为LA 523，探头频率在5～12 MHz。检查时患者取仰卧位，充分暴露颈前区，必要时头侧偏。常规超声检查时，观察病灶位置、大小、形态、边界、回声、有无钙化及后方衰减情况；彩色多普勒血流图（color Doppler flow imaging，CDFI）检查时，观察病灶内部的血供情况,分为低、中、高水平（与周围甲状腺组织比较）。

2.超声造影：患者签署知情同意书后，由从事超声造影已经5年以上的医师采用线阵探头LA 522进行检查。所用对比剂为声诺维（SonoVue，Bracco），注入5 mL生理盐水后反复振荡，经患者的外周静脉团注1.2 mL，即刻留取前3 min全程的动态图像。图像分析由2名造影经验丰富的超声医师独立完成，得出诊断结果，意见不一致时，采取讨论解决。超声造影观察指标包括对比剂进入结节的快慢（快进、同步、慢进）、达峰值时增强强度（高、等、低）、结节内对比剂分布的均匀性（均匀、不均匀）以及对比剂消退快慢（早退、无早退）[5]，以上指标均与周围甲状腺实质比较得出。

3.US-FNAC采集标本：患者取平卧位，将枕头垫于肩和颈下，充分暴露颈部穿刺区域。常规消毒后，采用5 mL注射器配7号针头，在超声实时引导下进针，针尖到达病灶部位后采用负压抽吸，每个结节穿刺3次[6]，穿刺过程由一位具有穿刺10年以上经验的医师完成。

4.文献复习：进入“PubMed”数据库进行文献检索，分别输入“甲状腺结核”、“细针穿刺活检”及“超声检查”主题词，筛选出有TTB超声影像描述的文献26篇，共36例TTB患者，对其临床资料进行回顾分析[7-32]。

结果

一、常规超声检查

甲状腺大小及形态正常，边界清楚，表面光滑、包膜完整，内部呈密集中等回声，回声分布尚均匀。右侧甲状腺下极可见一个低回声，大小约9.5 mm×9.1 mm×8.7 mm，形状不规则，边界不清晰，内部无明显强回声，后方回声无明显改变，CDFI显示内部血供程度低（见图1）。峡部另可见一个低回声，大小约29.5 mm×14.9 mm×24.6 mm，形状不规则，边缘模糊，向甲状腺外延伸，内部回声不均，内部无明显强回声，后方回声无明显改变，CDFI显示血供程度低（见图2）。右侧颈部Ⅲ区见数个低回声，最大者约17.1 mm×11.3 mm，淋巴门结构未见，内部回声不均匀，CDFI显示内部血供程度低。

图1 横切面声像图显示右甲状腺下极不规则的低回声结节（白色箭头）

图2 CDFI检查显示甲状腺峡部结节（白色箭头）

二、超声造影

患者经手背静脉注射对比剂后，右侧结节在14 s时可见对比剂进入结节，峡部结节在13 s时可见对比剂进入结节，均晚于周围甲状腺实质；右侧结节在20 s时增强达到峰值，峡部结节在19 s时增强达到峰值，二者强度均低于周边甲状腺实质，灌注不均匀，可见局部灌注缺损区（见图3A、3B），结节中对比剂的消退均始于28 s，快于甲状腺实质。

三、US-FNAC病理检查结果

光学显微镜可见，在血细胞的背景下，滤泡上皮细胞以片状或蜂窝状的形式存在，同时还有一簇簇紫色的胶体和多个小块颗粒状干酪性坏死（见图3C）。“右甲状腺”、“峡部”结节及同侧淋巴结穿刺细胞涂片病理检查结果均提示结核。

四、文献复习

检索到的36例TTB患者中最小为6岁，最大为71岁，平均年龄为45.6岁，其中31例以颈部肿块就诊，14例伴颈部疼痛，5例发现合并肺部、纵隔或其他部位的结核，5例伴发热并触及同侧淋巴结肿大，其余5例为偶然发现，无明显不适症状。所有患者均无明显结核中毒症状。97.2%（35/36例）的患者病灶发生于单侧甲状腺；61.1%（22/36例）的患者超声表现为不均匀低回声，其余表现为混合性回声；30.6%（11/36例）的团块内见强回声点。所有病例均经手术或穿刺后病理证实（见表1）。

讨论

结核病几乎可累及人体的所有器官，但甲状腺受累很少见，这是由于甲状腺血供丰富，组织含氧量高，以及甲状腺内含有高浓度的碘，均不利于结核杆菌的生长繁殖，甚至对其有拮抗作用[28]。文献报道显示，TTB的发生率占甲状腺手术切除标本的0.4%～0.76%[3]，20～50岁的青年及中年人相对多见，儿童亦可发病，男女比例约为1∶（3～4）。由于多数TTB患者起病缓慢、病程长，多合并甲状腺外结核，临床表现没有特异性[16]，故其诊断常被延误，甚至可能被误认为恶性肿瘤而接受了甲状腺切除术[8]。本研究报道的患者为老年男性，无明显症状，仅在体检时发现，但后续的胸部CT检查也发现存在甲状腺外结核（肺部结核）。

一、TTB的超声表现

图3 超声造影及US-FNAC病理检查

表1 甲状腺结核的临床及超声表现文献总结

TTB的超声表现呈非特异性和多变性，声像图可表现为甲状腺体积增大，可见椭圆形的低回声结节，回声不均匀，边界不清晰可伴钙化灶，血流不丰富[2]。随着病程的进展，超声图像上可出现液化无回声、弱回声、低回声及钙化强回声等不同表现[33]。这可能与病灶内干酪样坏死、冷脓肿形成、甲状腺组织纤维化形成脓肿壁、结核性肉芽肿及纤维结缔组织增生有关[34]。本研究报道的患者TTB灰阶超声表现为甲状腺内多灶、不规则的低回声结节，部分向甲状腺外侵犯，同时合并同侧颈部淋巴结结核，这需要与常见的PTC伴颈部淋巴结转移进行鉴别。PTC有时亦表现为多灶性，较大的病灶可突破甲状腺被膜，且易发生淋巴结转移。可见，两者的灰阶声像图类似，较难区分。PTC的CDFI图像多表现为内部低血供，这可能是由于结节较小，血管网生成尚不完善[35]。本研究报道的患者TTB的CDFI图像呈低血供，与PTC表现相似，TTB呈低血供可能与结核性肉芽肿、干酪样病变及纤维化等乏血供结构形成有关[3]。超声造影既可反映微循环的灌注情况，又可显示病灶内不同区域灌注强度及灌注和廓清的先后顺序[5]。已发表文献中，发现很少有关于TTB超声造影表现的研究报道，仅有个例研究表明TTB超声造影多表现为不均匀增强，呈现为慢进、快退、低增强，可出现无灌注区[36]。本研究报道的TTB患者超声造影检查结果显示，病灶的对比剂灌注晚于周边甲状腺组织，呈不均匀的低增强，同时内部出现明显的灌注缺损区，与文献报道相符，可能与甲状腺内形成的干酪样坏死有关。然而，PTC在超声造影图像上亦可表现为不均匀增强及低增强[37]，囊性变时出现无灌注区。由此可见，常规超声及超声造影对两者的鉴别诊断较为困难，最终确诊仍需依靠病理学依据。

二、US-FNAC的价值

US-FNAC具有操作简便、创伤小、安全、准确、并发症发生率低等特点，即使对微小病灶（直径<5 mm）亦具有较高的诊断准确率，是目前被公认为非手术条件下获取甲状腺病理学诊断的最佳方法。TTB的细胞学涂片往往可见上皮样肉芽肿伴坏死，发现干酪样变和抗酸杆菌是可靠的诊断依据[38]。但US-FNAC仍存在一定的假阴性情况，可能是由于抽取到的标本量少，或在液化坏死范围中取材，导致病理无法明确诊断，这会增加患者接受第二次活检的概率。超声造影检查可精确显示结核性病灶内坏死区及周边血供情况，由此可在穿刺活检术前利用超声造影确定病灶内的坏死区，避免在坏死区取材，从而提高诊断的准确率。如遇到体积较大的结节也可考虑利用粗针穿刺保证标本量，提高诊断准确率。本研究报道的病例，通过术前定位和超声造影的应用，在合理的区域内穿刺，经US-FNAC获得了病理学确诊。