高频超声检查联合动态试验诊断咽食管憩室的价值

王 燕，张静雯，詹维伟

（上海交通大学医学院附属瑞金医院超声诊断科，上海 200025）

咽食管憩室（pharyngoesophageal diverticulum,PD）是环咽肌附近薄弱区域的食管壁部分或全层局限性膨出所形成的囊袋样结构，在临床上较少见，根据累及黏膜的位置又可分为Zenker憩室（环咽肌上方，向后凸出）、Killian-Jamieson憩室（环咽肌下方，侧向凸出）等亚型[1]。当PD病灶凸向甲状腺时，患者易被误诊为甲状腺或甲状旁腺结节而接受穿刺细胞学检查或消融治疗，甚至误行手术切除[2]。许多学者对超声检查诊断PD或单一动态试验诊断PD的价值进行了研究，但关于高频超声检查联合多种动态试验诊断PD的研究则较少。为此，本研究旨在探讨选用多种动态试验的适用情况及其在诊断PD中的价值，为超声诊断PD提供参考，从而提升临床诊断效率，减少误诊和不必要的额外检查或不恰当的外科操作。

资料与方法

一、研究对象

选取2010年1月至2019年12月期间在我院接受甲状腺检查发现甲状腺后方肿块且经超声检查提示为PD的42例患者，所有患者的经食管X线吞钡检查确诊。本组中男性22例，女性20例，男女比例为11∶10；患者年龄为31～80岁，平均年龄为（58.2±13.8）岁。42例患者中，表现为吞咽困难者13例，食管反流者5例，轻微颈部不适者9例，另15例患者无任何症状。

二、方法

1.仪器：常规超声检查应用美国GE公司LogiqE 9型、意大利Esaote公司MyLab 90型和中国迈瑞公司Resona 7型彩色多普勒超声诊断仪，使用高频线阵超声探头，探头频率9～14 MHz；超声造影检查采用美国Siemens公司S2000型和日本Canon公司Aplio i900型号彩色多普勒超声诊断仪，使用高频线阵超声探头，探头频率4～9 MHz。

2.超声检查：检查时患者仰卧于检查床上，颈部垫枕，头后仰，充分暴露颈部，采用常规高频超声连续横切、纵切扫查颈部（42例），必要时进行探头加压，记录病灶的部位、大小、形态、内部回声和血流信号，并评估病灶与食管间的关系。对于高频超声检查未确切显示气体分布于病灶内及食管与病灶间通道的病例，行吞咽口水试验（28例）。在检查过程中，嘱咐患者吞咽口水，动态观察病灶内部回声的变化，重点观察病灶内部有无气体样强回声的变化。若患者行吞咽口水试验尚不能确定病灶内部回声是否发生改变，则行饮水试验（17例），让患者坐位面向医生，在其饮水过程中行动态超声检查，观察重点同吞咽口水试验。若仍未观察到液性无回声或气体强回声进入病灶，则行口服超声对比剂试验（2例），将4.8 mg超声对比剂（声诺维，Bracco公司）与500 mL饮用矿泉水充分混匀，配制成悬浮溶液后予患者口服，行饮超声对比剂动态超声检查。所有超声图像静态和动态图像均存储于机器自带硬盘中。

3.图像分析：分析彩色多普勒超声诊断仪器硬盘中储存的静态和动态超声图像。所有静态和动态图像均经2名超声医师进行独立评价，当意见不一致时，经协商达成统一意见。

（1）高频超声：测量病灶大小（单位mm），记录病灶的部位（左侧、右侧）；观察基础回声（无回声、低回声、等回声、高回声和混合性回声），并与甲状腺回声比较；观察血流信号（有、无），并行彩色多普勒血流检测；记录病灶形状（规则、不规则）；观察病灶内部有无强回声及PD壁结构（病灶边缘可识别的连续性低回声环绕区域）。

（2）吞咽口水试验、饮水试验口服超声对比剂试验：动态观察到病灶内进入液体、气体或对比剂即为试验阳性，前者表现为无回声，后二者表现为强回声。

三、统计学处理

所有结果数据均采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。使用Shapiro-Wilk检验评估数据是否呈正态分布，本研究患者年龄和病灶大小等数据P值大于0.05，说明数据呈近似正态分布，用均数±标准差表示。计数资料用百分率（%）表示，计算结果精确至小数点后一位。使用独立样本T检验未评估食管憩室的大小与动态试验结果间的关系，P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、高频超声结果（见图1）

1.病灶大小：42例患者的病灶最大径为4.5～31.0 mm，平均最大径为（13.1±6.7）mm。

2.病灶部位：所有患者的病灶均位于甲状腺背侧，其中位于左侧甲状腺后方39例（92.9%），位于右侧甲状腺后方3例（7.1%）。

3.病灶形状：4例（9.5%）患者病灶的形态规则，38例（90.5%）患者病灶的形状不规则。

4.基础回声：42例患者病灶的基础回声情况如下。无回声4例（9.5%），低回声11例（26.2%），中等回声5例（11.9%），高回声5例（11.9%），混合性回声17例（40.5%）。

5.血流情况：42例（100%）患者的病灶内部均无明显血流信号。

6.内部强回声情况：32例（76.2%）患者的病灶可见强回声，强回声形态可呈点状、团状、弧状或环形等，其中17例（40.5%）伴彗星尾征，被认为是气体强回声。

图1 高频超声诊断PD

7.PD壁结构：29例（69.0%）患者可见明显的低回声壁结构，另13例（31.0%）患者未见明显壁结构。

上述高频超声特征中，满足明显低回声壁结构和内部气体强回声的患者有14例（33.3%），被诊断为PD（见表1）。

二、动态试验结果

1.吞咽口水试验：予常规高频超声未能确诊的28例（66.7%）患者行吞咽口水动态超声检查，8例（19.0%）的病灶内部观察到气体强回声进入，3例（7.1%）的病灶内部观察到液体无回声进入，最终这11例（26.2%）患者通过吞咽口水动态试验诊断为PD（见表1、图2）。吞咽口水试验确诊的病灶与吞咽口水后无明显变化的病灶间大小差异有统计学意义（见表2），未能被诊断的病灶最大径较大。

图2 吞咽口水试验诊断PD

表1 42例PD高频超声诊断情况

表2 吞咽口水动态检查结果与病灶大小间的关系

2.饮水试验：予吞咽口水试验未能诊断的17例（40.5%）患者行坐位饮水试验动态超声检查，有9例（21.4%）患者的病灶内部观察到气体强回声进入，4例（9.5%）患者的病灶内部观察到无回声进入，最终有15例（35.7%）通过饮水试验诊断为PD（见表1、图3）。

图3 饮水试验诊断PD

3.口服超声对比剂试验：饮水试验仍未能诊断的2例（4.8%）病灶最大径分别为8.8 mm和24.7 mm，嘱患者坐位饮对比剂行动态超声检查，病灶内部均观察到对比剂强回声，因此2例（4.8%）通过对比剂动态试验诊断为PD（见表1、图4）。

图4 口服超声对比剂试验诊断PD

讨论

一、PD的病理基础

人体咽部与食管连接处前部有斜行咽下缩肌纤维和横行环咽肌纤维，两者于侧面留有空隙，而后方缺乏肌纤维，成为解剖上的薄弱三角区，即Kilian区[3]。由于肌肉运动不协调，咽下缩肌将食物下推时环咽肌过早收缩或收缩后不松驰，腔内压力增高而导致局部黏膜和黏膜下层向外膨出形成Zenker憩室，而因环咽肌和食管近端肌的运动不协调则会形成Killian-Jamieson憩室[4]。有学者测量了食管的肌层厚度，发现左侧明显比右侧薄弱，这也许可以解释为何PD病灶多位于左侧[5]。本研究纳入的42例PD患者中，39例（92.9%）的病灶位于左侧，3例（7.1%）位于右侧，这与病理基础基本一致。

二、超声诊断PD及联合动态试验的结果分析

食管X线吞钡检查是PD重要的确诊手段，也有嘱患者口含少量碘对比剂普罗胺，于吞咽时进行CT扫描确诊者，但患者都会接受一定量的辐射，对部分患者如上呼吸道感染患者或孕妇等不适用。超声检查由于方便、快捷、安全、无辐射且可重复多次检查等优势，在浅表组织和器官的诊断中发挥重要作用。颈段食管位置表浅，前方无骨性结构遮挡，透声窗良好，为高频超声诊断PD提供了便利。许多学者对超声诊断PD的价值进行了研究，但针对联合多种动态试验诊断PD的研究较少。本研究结果显示，联合多种动态试验可显著提升超声检查对PD的诊断率。但由于本研究为回顾性研究，筛选病例存在选择性偏倚，检查报告中不含“食管憩室”即可能为漏诊的病例均未能纳入研究。因此本研究显示的PD高诊断率（100%）并不能代表实际检出率。

因PD病灶的膨出部分主要是黏膜和黏膜下层，不含固有肌层，所以PD属于假性憩室[6]。结构层次薄弱使一部分病例的超声声像图中难以清晰显示管壁结构，尤其是病灶内部回声较低时，考虑这是由于对比度较低导致超声图像对低回声管壁显示能力降低，此时应着重观察病灶浅面与周边相延续的高回声甲状腺被膜；反之，低回声背景与周边及深部食管结构的高回声间对比度较高，当PD病灶内强回声干扰较少时，更易显示PD病灶与食管之间的低回声通道[7]。由于通道的存在，一般病灶显示为不规则形。本研究病例中有4例（9.5%）经超声检查显示，病灶为形状规则的椭圆形，这可能是由于咽食管端开口较小，未能引起病灶形状的改变。另一方面，由于PD与食管相通，不可避免地造成气体进入病灶内部，这成为了超声诊断PD的重要依据[8]。本研究中，因同时显示明显低回声壁结构和内部气体强回声而被高频超声诊断为PD的患者共有14例（33.3%）。

由于PD病灶与咽、食管之间存在开口，理论上咽口水、饮水或口服超声对比剂等动态试验有助于病灶的确诊。吞咽口水简便易行，建议常规使用。动态试验中PD病灶主要表现为病灶内部液体无回声、气体强回声或对比剂强回声等经薄弱的开口进入病灶内部，而表现为病灶内部出现无回声的扩大、气体样强回声的出现或增多。本研究中17例PD患者经吞咽口水试验病灶无明显变化，而进一步行饮水试验后其中15例得到确诊。刘菲菲等[9]对14例PD患者进行饮水试验动态超声检查，结果显示11例（78.6%）患者的病灶内见液体流入，故而确诊，该结果与本研究结果类似。胡海平等[10]对口服超声对比剂试验超声动态观察PD进行了报道，对于位于左侧甲状腺后方，最大径为7 mm的病灶，行常规高频超声检查、吞咽口水试验和饮水试验时病灶大小及内部回声均无明显变化；在口服超声对比剂后，病灶明显强化，而甲状腺未见增强，从而诊断为PD。本研究中吞咽口水试验确诊的病灶大小在7 mm左右，小于吞咽试验无明显变化的病灶，考虑这种情况主要是由于憩室增大而逐渐下坠，不利于积存内容物排出，所以建议对大于7 mm的病灶增加多种动态试验检查。经饮水试验仍未得到诊断的2例患者，行口服超声对比剂试验的动态超声检查，检查结果与胡海平等的报道类似，提示对于诊断比较困难的病例，行口服超声对比剂试验不失为一种可供选择的诊断方法。

总之，高频超声检查联合吞咽口水、饮水或口服超声对比剂等多种动态试验对PD的临床诊断具有重要作用。在临床超声检查中发现甲状腺后方（尤其是左侧）肿块时，应仔细辨认壁结构和内部回声，常规行吞咽口水动态试验；当病灶大于7 mm时，可进一步行多种动态试验，确保不要将PD误诊为甲状腺结节、甲状旁腺肿块或肿大淋巴结等，以减少不必要的外科介入性操作。