可调弯鞘与普通长鞘辅助下行右侧房室旁路导管射频消融的疗效对比

曾庆密 钟国强

(1 广西医科大学附属埌东医院心血管内科,南宁市 530000,电子邮箱：497467623@qq.com；2 广西医科大学第一附属医院广西心血管病研究所,南宁市 530000)

目前,导管射频消融术已成为根治旁路参与的室上心动过速(简称室上速)的首选方法。而右侧房室旁路,特别是对于右游离壁房室旁路,由于具有特殊的解剖结构,操作难度大,技术要求高,因此射频消融的疗效低于左侧旁路,而且复发率相对较高。既往有学者曾采用普通短鞘进行导管标测及消融,但疗效不太理想,此后应用普通长鞘(Swartz鞘)辅助消融,成功率较前提升[1],但仍可出现手术失败或术后复发,这与三尖瓣环局部特殊的解剖结构导致消融导管不能良好地贴靠靶点及消融有关[2]。应用可调弯鞘管(Agilis NxT鞘)进行辅助消融,则有利于进一步提升消融导管的操控性,增强其与消融靶点的贴靠,从而有利于提高手术的成功率。本研究应用可调弯鞘管和普通长鞘对右侧房室旁路的患者进行标测及消融,对比两种方法的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择广西医科大学第一附属医院2017年5月至2018年5月收治的右侧房室旁路患者。纳入标准：年龄18～65岁；术前经常规心电图初步诊断为右侧房室旁路。排除存在器质性心脏病、严重血液系统或其他系统疾病的患者。最终经术中心内电生理检查明确为右侧房室旁路后,纳入90例患者,并按年龄、性别、预激类型(显性预激、隐匿性预激)、预激定位(游离壁旁路、间隔旁路)行区组随机化分组,分为可调弯鞘组、普通长鞘组,然后采用相应鞘管辅助消融。所有患者均对本研究知情同意，本研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊疗方法 所有患者术前均至少停用抗心律失常药物5个半衰期；术前均完善相关常规检查,包含常规12导联心电图、心脏超声检查、血常规、凝血功能等,并签署手术知情同意书。

1.2.1 心腔内电生理检查：(1)均采用局部麻醉,术中常规穿刺双侧股静脉、左侧锁骨下静脉,分别放置HRA电极、CS电极、HIS电极、RV电极(右室心尖部)。(2)右侧房室旁路的诊断。通过RV电极行S1S1程序刺激,观察室房逆向传导顺序。若明确存在右侧偏心性室房逆传激动,如HRA电极记录的逆传A波最早,并提前于CS电极及HIS电极的A波,则可明确右侧房室旁路的诊断；间隔旁路因与HIS相近可表现出类似“向心性” 的室房逆传,则依据其他心内电生理特征进一步明确诊断显性预激：体表心电图提示为B型预激，且电生理检查证实为房室旁路；隐匿性预激：体表心电图无预激存在，而电生理检查证实为房室旁路。(3)右侧房室旁路的定位参照常规的命名方法[3]。将X线左前斜45°透视下充分展开的三尖瓣环比作时钟,以His电位标记为1点钟,游离壁旁路分为右前游离壁旁路(11：00～01：00)、右前侧游离壁旁路(10：00～11：00)、右侧游离壁旁路(8：00～10：00)、右后侧游离壁旁路(7：00～8：00)、右后游离壁旁路(6：00～7：00)；间隔旁路又分为右前间隔旁路(1：00～2：00)、右中间隔旁路(2：00～5：00)、右后间隔旁路(5：00～6：00)。

1.2.2 标测与导管射频消融术：所有患者均使用冷盐水消融导管,根据分组情况使用可调弯鞘管或普通长鞘。将导管置入右心房三尖瓣环处,采用顺向或倒 “U”法,标测三尖瓣环。显性右侧旁路于双极图记录到AV电位融合或前传最早的V波或记录到旁路电位,同时单极图局部电位呈QS波且下降支又深又陡处作为消融靶点；而RV起搏时,于标测到逆传的VA融合(大V小A)或逆传的最早A波或同时记录到旁路电位处作为消融靶点。常规消融参数设置为功率30 W,温度43℃,冷盐水走速17 mL/min。窦律下放电,消融5～10 s体表心电图预激波消失,局部A波和V波分开,旁路电位消失,RV起搏下放电,出现VA分离或室房延房室结逆传,视为有效靶点,巩固放电至90～120 s。术后均至少观察30 min,重复电生理检查无旁路逆传或前传现象,静滴异丙肾上腺素不能诱发室上速,则作为即刻消融成功。

1.3 观察指标 (1)手术相关指标：手术时间、放电次数、放电时间、X线曝光时间、即刻消融成功情况。(2)随访指标：术后3个月、半年、1年行心脏彩超及12导联心电图检查,了解有无复发及其他异常情况。(3)消融成功情况：如术后即刻成功消融且术后无复发,则判断为消融成功。

1.4 统计学分析 应用SPSS 11.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示,组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以[M(P25,P75)]表示,组间比较采用非参数检验；计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般情况 纳入的90例患者中,两组各45例分别采用可调弯鞘、普通长鞘进行消融手术。两组研究对象一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组研究对象一般资料比较

2.2 两组观察指标的比较 可调弯鞘组右侧房室旁路全部即刻消融成功；普通长鞘组中有4例游离旁路(右侧游离壁旁路1例,右前侧游离壁旁路2例,右前游离壁旁路1例)消融后旁路传导恢复,然后更换为可调弯鞘长鞘后消融成功。可调弯鞘组的手术时间、放电次数、放电时间及X线曝光时间均少于普通长鞘组(均P<0.05)。另外,普通长鞘组中1例(2.22%)间隔旁路术中出现Ⅱ度1型房室传导阻滞,经给予地塞米松5 mg静推,观察约30 min后恢复正常,可调弯鞘组未出现手术相关并发症,两组术中并发症发生率差异无统计学意义(P=1.000，Fisher检验)。随访12个月期间,可调弯鞘组均未复发,普通长鞘组中有2例患者复发室上速，可调弯鞘组、普通长鞘组消融成功率分别为100.0%(45/45)、86.7%(39/45),可调弯鞘组成功率高于普通长鞘组(P=0.026，Fisher检验)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

3 讨 论

导管射频消融已成为根治预激综合征合并阵发性室上性心动过速患者的首选治疗法,但右侧房室旁路,特别是游离壁旁路,导管消融的成功率低于左侧房室旁路,而且部分患者即使术中即刻消融成功,但术后旁路恢复传导,导致室上性心动过速复发率较高。右侧房室旁路导管消融成功率相对左侧旁路较低、复发率较高的原因与其特殊解剖结构有关：三尖瓣瓣环体较长,瓣环的纤维组织结构不完整,瓣膜呈锐角附着于瓣环,导致消融导管不易到位[4]；消融导管即使到位,仍然不能与靶点位置紧密贴靠,特别是游离壁旁路,加上心脏搏动及呼吸影响,消融电极的稳定性差,导致消融时不能造成旁路的持续性透壁损伤。可调弯鞘本身具有长鞘的鞘管支撑固定作用,另外可通过旋转调节其鞘管的弯度,更容易操控消融电极,取得更牢固的贴靠,保证了消融的连续性及有效性,提升消融疗效[5]。同时,对于一些特殊部位,如右前游离壁,需尝试不同角度的贴靠方式(倒“U”型贴靠、顺向贴靠等),若夹角过大,普通的长鞘需要将消融导管和鞘管形成反“S”形来进行消融，而应用可调弯鞘只需要简单的反向打弯操作即可[6]。

本研究中,普通长鞘组有4例患者于术中放电消融后即刻出现房室旁路传导恢复,有2例患者于术中观察未见房室传导恢复,但出院后再次复发。其原因可能为消融电极与标测靶点贴靠不稳固,无法保证持续性透壁损伤,仅可逆性地损伤了旁路,此时旁路因暂时顿抑而丧失电生理传导特征,导致标测困难,甚至漏诊,即使多次消融仍难以保证完全阻断房室旁路,因而出现消融失败或术后复发。而术中4例未能即时消融成功的病例,再次消融时采用可调弯鞘消融成功,这表明了应用可调弯鞘可提升消融的疗效。同时，因操控欠佳、标测困难、多次消融等情况,普通长鞘组的手术、放电、X线曝光时间及放电次数均多于可调弯鞘(均P<0.05)。

此外,准确地寻找及判断理想靶点也会影响最终的消融疗效。右侧房室旁路一般位于三尖瓣环上,但亦可能存在心外膜旁路,而心外膜旁路多偏离三尖瓣环而偏向心房侧,如在三尖瓣环上无法消融成功时,可在心内膜稍偏离三尖瓣环的心房侧标测局部电位显示为大A大V的靶点处进行消融,从而获得成功。虽然该处局部电位显示VA可能不融合,但行心室起搏可见激动最早的逆传A波,提示此处为房室旁路的心房插入点,即室-房逆传的最早部位。如不能准确分析靶点图电位特点及判断理想靶点,也将导致消融失败。

综上所述,可调弯鞘通过增强消融导管的操控性以及与靶点贴靠的稳固性,提升右侧房室旁路的消融疗效,从而提高消融成功率,并可减少手术、放电、X线曝光时间及放电次数,值得临床推广应用。