生活希望计划护理对持续性血液透析尿毒症患者疲乏状况与自我管理能力的影响

汪 思 黄家懿

(上海交通大学医学院附属新华医院血透室，上海市 200092，电子邮箱：1481594958@qq.com)

尿毒症属于泌尿系统疾病，致病原因为患者肾脏功能衰竭，无法将体内代谢所产生的毒素等充分排出体外所致，长期患病可导致肾功能出现不可逆损害，甚至功能完全丧失。血液透析是治疗尿毒症的方法之一，其可将体内毒素清除，纠正水、电解质紊乱，维持患者生命。但尿毒症患者的血液透析是一项长期的治疗过程，患者心理负担重，且容易引发并发症，影响患者预后。因此，尿毒症患者在行持续性血液透析治疗期间心理及生理遭受双重侵害，使患者自我管理能力降低，生活质量下降[1]。研究发现，持续性血液透析患者心理负担重，自我管理能力及透析依从性差，积极的护理干预可对患者心理及行为产生一定积极影响[2]。希望是一种基于内在成功感的积极动机状态，包括目标、路径思维、动力思维3部分，可改善心理作用。生活希望计划在临床上主要用于癌症、精神疾病患者护理，在尿毒症持续性透析中的应用研究报告较为少见[3-4]。本研究对尿毒症行持续性血液透析患者采用生活希望计划护理，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年8月至2018年9月我院收治的110例尿毒症患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄>18岁，无血液透析禁忌证，维持性透析时间≥6个月；(2)意识清醒，无语言、沟通障碍；(3)患者均知晓本研究详情并签署同意书。排除标准：(1)合并恶性肿瘤或肝脏等脏器功能疾病者；(2)近3个月内发生胃肠道疾病或相关并发症者；(3)合并精神性疾病或严重感染性疾病者。研究期间2例患者死亡，2例病情恶化退出，最终有106例纳入研究。将2016年8月至2017年8月收治的53例患者作为对照组，2017年9月至2018年9月收治的53例患者作为观察组。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 两组患者均行血液透析治疗：采用德国费森尤斯4008-B型透析机与FX60透析器进行血液透析治疗，透析流量设置为500 mL/min，透析血流量200 mL/min，每次透析时长为4 h，每周3次，采用低分子肝素抗凝。

1.2.2 对照组：采用常规护理，血液透析期间由责任护士向患者讲解血液透析相关知识，包括透析基本原理、干体质量概念等；指导患者正确服药，告知其药物服用方法、剂量、服用时间等；限制患者水钠、磷、钾摄入量，指导患者进食维生素、蛋白含量高的食物，适量运动，保证休息。干预时间为3个月。

1.2.3 观察组：在对照组基础上采用生活希望计划护理。(1)成立生活希望计划护理小组。小组成员包括透析室医生1名(工作年限>5年)、责任护士5名(工作年限>5年)、心理咨询师1名。心理咨询师向小组成员讲解生活希望计划的相关内容，小组成员依据希望理论的内容查询生活希望护理、血液透析护理相关文献，构建生活希望计划护理流程。(2)确立目标。血液透析期间与患者加强沟通，医生明确患者诊断治疗经历，心理咨询师了解患者心理状况，护士了解患者生活习惯及用药情况。调查结果显示，大部分患者仅初步了解控制水分摄入的重要性，未掌握日常生活中如何控制水分的摄入；服药依从性差，不了解药物作用及相关不良反应；不理解饮食中控制钾、磷摄入的原因；认为透析主要是超滤体内水分，不了解该治疗方式可清除体内毒素；透析治疗时间长，患者焦虑、抑郁等不良情绪明显，自我管理能力差。针对上述问题，护理小组为患者确立治疗目标。(3)加强路径思维。① 加强行为管理：透析期间，责任护士与患者加强沟通交流，了解水分控制不佳的原因，向患者讲解透析期间自我护理相关知识与技能，指导控制液体摄入的具体方法，如想喝水时指导其舔冰块或嚼口香糖，指导患者家属监督患者摄入水分情况；指导患者记录每次透析时及透析后的感觉，记录透析后体质量及血压变化；建立微信公众平台与微信群，定期向患者推送自我护理知识，使患者了解长期血液透析的必要性，通过微信平台定期询问与监督患者饮食及服药情况，定期对患者自我管理行为进行评价。② 加强心理干预：心理咨询师评估患者心理状况，根据患者文化程度、年龄特点确定不同的沟通方法，以个体干预为主，倾听患者感受，引导患者宣泄情绪，告知患者透析期间可能出现的并发症；根据患者个体情况，向患者及其家属讲解肾脏移植最佳时机及肾脏移植的利弊，定期组织肾脏移植成功的患者进行现身说法，消除患者焦虑、紧张、恐惧等负性情绪；指导患者进行脚部肌肉收缩与舒张运动，而后逐渐进行腿部、背部、手臂等部位运动，每个部位训练5次，每次30 min，1次/d。(4)加强动力思维。① 建立社会支持系统。每月组织一次病友交流会，要求护理小组成员、患者及其家属共同参与，邀请典型患者发言，分享自我管理方法，责任护士总结护理相关问题后在课堂集中讲解，并鼓励患者发言讨论；责任护士每天查房时与患者沟通，及时掌握病情变化，并给予针对性护理；组建微信病友交流群，促进病友间交流；对患者家属进行健康教育，指导家属给予患者鼓励支持。② 重构认知。每周三下午开设健康讲座，向患者讲解尿毒症血液透析最新治疗方案，让患者知晓透析原理、注意事项、并发症等，纠正患者错误认知。干预时间为3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 希望水平：护理前后采用赵海平等[5]翻译的希望指数中文版本评价患者的希望水平，该量表包括对现实和未来的积极态度(temporality and future，T)、采取积极行动的态度(positive readiness and expectancy，P)与他人保持亲密关系的态度(interconnectedness，I)共12个条目，采用4级评分法，总分12～48分，将12～23分定义为低希望水平、24～35分为中等希望水平、36～48分为高希望水平，分值越高表示希望水平越高。

1.3.2 疲乏状况：护理前后采用中文版Piper疲乏评估量表评估患者的疲乏状况[6]，该量表包括行为及严重程度、感知、情感、认知等维度，共22个条目，每个条目均采用0～10分计分，总分为量表各条目分值相加再除以22所得值，总分范围0～10分，分值越高疲乏状况越严重。量表的总体Cronbach α系数为0.90。

1.3.3 自我管理能力：护理后采用自我管理能力量表[7]评估患者的自我管理能力，共包括伙伴关系(4个条目)、问题解决(5个条目)、执行自我护理(7个条目)、情绪处理(4个条目)4个维度，采用4级评分法，分别为从不(1分)、偶尔(2分)、经常(3分)、总是(4分)，总分20～80分，分值越高，说明自我管理能力越好。

1.3.4 并发症发生情况：观察两组患者干预期间血管通路感染、消化不良及便秘发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。符合正态的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者护理前后希望水平比较 护理前，两组患者T、P、I 3个维度的希望水平差异无统计学意义(均P>0.05)；护理后，观察组T、P、I 3个维度希望水平均高于护理前及对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者护理前后希望水平比较(x±s，分)

2.2 两组患者护理前后疲乏状况比较 护理前，两组患者疲乏评分差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，两组疲乏评分均较护理前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者护理前后疲乏状况比较(x±s，分)

2.3 两组患者护理前后自我管理能力比较 护理前，两组患者自我管理能力各维度评分及总分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；护理后，观察组各维度评分及总分均高于护理前及对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 护理前后两组患者自我管理能力比较(x±s，分)

2.4 两组患者并发症发生情况比较 观察组患者血管通路感染、消化不良及便秘发生率均低于对照组(均P<0.05)，两组尿路感染发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

尿毒症是急慢性肾病终末期患者常见的临床表现，主要是肾脏过滤功能失常，导致体内毒素无法经肾脏过滤，从而使全身系统器官遭受损害。血液透析是治疗尿毒症的主要方法之一，该方法将血液放置在有过滤膜的设备中，采用透析原理将血液内毒素析出，而后将析出的血液回输患者体内，实现血液体外循环。血液透析可以延长尿毒症患者生存时间，但血液透析需终身治疗，且治疗期间易出现各种并发症，使患者自我管理能力下降，心理负担重，甚至出现绝望心理[8-10]。希望是一种积极的内在力量，是对未来美好生活的期望。临床研究指出，希望水平与血液透析患者心理发展和健康状况相关[11]。本次研究结果显示，给予生活希望计划干预的观察组T、P、I 3个维度希望水平均高于对照组(均P<0.05)，提示生活希望计划干预有利于提高尿毒症血液透析患者希望水平，改善心理疲乏。其原因可能为生活希望计划干预将目标、动力思维、路径思维进行结合，通过激发个体内心动机，促进行动改变。研究发现，患者的情绪状态、应对方式、社会支持等都会对希望水平产生影响[12]。杜佳敏等[13]研究指出，维持性血液透析患者希望水平处于中等水平，家庭亲密度及自我管理水平可影响希望水平。长期病情困扰易导致患者出现焦虑、烦躁等不良情绪，严重者会滋生“加速死亡”的想法。本研究为患者树立切实可行的目标，与患者加强沟通，进行心理疏导，改善其应对方式，帮助患者改善情绪体验，让患者更好地适应患病后的角色转变，从而提高其生活希望水平。同时，鼓励患者家属参与治疗过程，为患者建立社会支持系统，有效减轻患者负性心理，增强其社会功能适应性，提高患者希望水平。

长期血液透析会导致患者体内影响成分丢失，蛋白质代谢加速，从而使患者产生疲乏感[14]。负性情绪、经济压力、年龄等因素可使患者疲劳感加重。临床数据显示，大部分持续性血液透析患者存在疲劳症状[15]。希望可为患者注入强大的精神动力，社会支持系统的建立还可增强患者对生命及亲人的依恋，从而提高治疗信心，改善心理疲乏状况。同时希望水平提高也可促进患者食欲，增加营养物质吸收程度，减轻患者疲劳感[16]。本研究结果显示，观察组患者干预后疲乏评分明显低于对照组(P<0.05)，与上述文献报告结果相似。

尿毒症血液透析患者治疗期间需要进行饮食、用药等多方面自我管理，自我管理能力是其保持生存质量的重要基础。李雪等[17]研究发现，维持性血液透析患者自我管理行为总分处于中低等水平，情绪处理水平差。希望作为一种内在驱动力，可给予患者信心，充分发挥其主观能动性。生活希望计划干预注重向患者讲解透析相关知识，要求患者家属参与护理，并建立微信群加强病友之间的交流与相互鼓励，从而提高认知功能，增强人际交往能力，使患者拥有社会支持系统[18]。本研究结果显示，观察组干预后伙伴关系、问题解决、执行自我护理、情绪处理各维度评分及自我管理行为总分均高于对照组(均P<0.05)，这说明生活希望计划干预有助于提高持续性血液透析尿毒症患者自我管理能力。其原因可能为希望护理强化路径信念，路径信念可通过目标在患者的现在与未来之间建立连接，增强患者意念，从而激发患者对未来和现在采取积极的态度，与他人保持密切联系，积极应对疾病，逐步提升主观能动性，提高自我管理能力。

尿毒症血液透析患者胃黏膜抵抗力降低，且长期处于慢性缺血缺氧状态，容易出现消化不良、便秘等消化系统并发症，梁玉婷等[19]研究显示，尿毒症血液透析患者消化系统并发症发生率高达78.7%。本次研究结果显示，观察组血管通路感染、消化不良及便秘发生率均低于对照组(均P<0.05)。其原因可能为希望护理理论通过明确尿毒症患者血液透析期间的问题，包括水钠控制、心理状态、服药等方面，针对这些问题加强认知教育、行为管理、心理干预，可改变患者对血液透析治疗方式和尿毒症疾病的认知，改善其心理状态，促使其养成良好的饮食、作息、锻炼的生活习惯，提高自我管理能力，从而在一定程度上减少消化系统并发症。血液透析常使用各种引流管，若不严格执行无菌操作，或预防感染措施不完善，易导致患者发生感染。观察组中责任护士对患者的饮食、用药、心理状况等方面进行评估，针对性进行健康指导，从而引导其正向行为，促进其配合医护人员工作，对预防感染具有重要意义。

综上所述，生活希望计划护理是一种激发患者内心动力的护理方法，可以改善持续性血液透析尿毒症患者心理状态，提高其希望水平，减轻疲乏症状，增强自我管理能力。但本研究存在一定局限性，如选取样本量少，未对患者就业情况、医保报销比例等影响希望水平的社会因素进行观察，今后应扩大样本量，增加观察指标，分析持续性血液透析尿毒症患者的心理需求，尽可能解决患者不同层面问题，提高护理质量。