性别对早发ST段抬高心肌梗死临床特征和预后影响

刘淼，江珊

(锦州医科大学，辽宁 锦州 121000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是严重威胁人类健康的心血管疾病(cardiovascular diseases,CVD)，随着不良生活方式的流行，肥胖、糖尿病、高血压等心血管危险因素发病年龄前移，AMI的发病呈年轻化趋势[1],早发MI越来越引起人们的重视。所谓早发MI指发病年龄女性≤65岁，男性≤55岁[2]。先前的一些研究发现，女性AMI的预后较男性差，尤其是在较年轻人群中明显[3]。在当代AMI日益低龄化及再灌注治疗广泛开展的背景下，是否还存在这种差异尚不明确。目前我国对于AMI临床特征、预后的研究主要来自于老年人群，对早发AMI患者研究较少，且多数包含了ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死两类本就存在异质性的群体，本研究旨在分析早发STEMI患者性别相关的临床特征及院内预后差异，为临床防治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续纳入2016年1月至2019年10月盘锦市中心医院确诊早发STEMI的住院患者466例进行回顾性研究，其中男性356例，女性110例。所有患者均具备完整的病案资料，包括病史记录、血液检查、心电图、冠脉造影结果以及治疗方案。纳入标准：(1)根据心肌梗死第3次全球定义[4]，符合STEMI的诊断；(2)发病年龄均>18岁，且男性≤55岁，女性≤65岁；(3)接受冠脉造影检查且有≥1个冠脉狭窄≥50%。排除标准：(1)严重急、慢性感染、肝肾疾病、系统性疾病、创伤及恶性肿瘤患者；(2)合并心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病、既往心力衰竭、冠脉搭桥手术史，以及先天性心脏病患者；(3)孕妇及临床资料不全的患者。

1.2 观察指标

(1)一般资料：性别、年龄、心血管病危险因素患病情况、既往心血管病史、临床症状(典型胸痛/非典型胸痛)、发病至首次医疗接触(FMC)时间，高敏肌钙蛋白(cTnT)峰值水平、冠脉造影结果；(2)入院24 h内治疗情况；(3)院内主要心血管不良事件，包括院内死亡、心脏骤停、新发心力衰竭(klippII-IV级)、恶性心律失常如室速/室颤、高度房室传导阻滞，以及严重出血的发生率。

1.3 诊断及定义

(1)典型胸痛定义为胸骨后或心前区的不适症状，包括压榨性疼痛或胸闷、紧绷感，并可能放射到下颌、手臂或颈部。非典型胸痛定义为疼痛的位置异常或无典型胸痛，包括下胸部/上腹部、胃部、背部的疼痛或不适感，以及心绞痛的等效症状，如呼吸困难、疲劳[5]；(2)严重出血：根据出血学术研究联合会(BARC)对心血管临床试验出血的定义[6]，本研究中严重出血指BARC 3型/5型出血，其中3型表示明显出血且血红蛋白下降3 g/dL以上、需要输血的明显出血、心包填塞、需要外科手术干预或控制的出血(除外牙齿、鼻部、皮肤和痔疮出血)、需静脉予血管活性药物、颅内出血。5型表示致死性出血。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者的一般资料比较

本研究中男性356例，女性110例，男女比例约为3∶1。男性早发STEMI年龄中位数为47.5岁，女性为59岁。男性最常见的CVD危险因素为吸烟(66.2%)和高脂血症(52.5%)，女性最常见的为高血压(60.8%)和糖尿病(51%)，两性相比差异具有统计学意义(P<0.05)。多数患者具有两个以上危险因素(54.8% vs 64.5%)，在危险因素个数方面无显著性别差异。与男性相比，女性更多具有心绞痛史(19.6% vs 11.5%)；既往MI史、经皮冠脉介入治疗(PCI)史及脑卒中病史二者无显著差异。女性非典型胸痛的发生率及FMC时间中位数高于男性，差异具有统计学意义(P<0.05)。高敏肌钙蛋白水平峰值及病变冠脉无显著性别差异，见表1。

表1 早发STEMI患者的一般资料

2.2 两组患者的治疗情况

绝大多数早发STEMI患者在入院24 h内接受了再灌注治疗，两组患者入院24 h内的再灌注率、再灌注治疗方式及用药情况均无显著差异，见表2。

表2 早发STEMI患者治疗情况比较

2.3 两组患者院内不良事件发生率的比较

女性患者院内总MACE(28.2% vs 17.7%)及新发心力衰竭(16.4%vs9.3%)的发生率高于男性，差异有统计学意义(P<0.05)，而死亡率、心脏骤停、恶性心律失常及严重出血的发生率则无显著差异(P>0.05),见表3。

表3 男性与女性院内不良事件的发生率比较

2.4 性别对早发STEMI院内MACE的影响

将院内MACE作为因变量纳入logistics回归方程，见表4。在未校正其它混杂因素前，女性性别是院内MACE的独立危险因素，OR值为1.825(P<0.05)。在校正年龄的影响后，则女性不再是MACE的独立危险因素。在多因素回归分析中，糖尿病(OR2.280)及FMC时间(OR 1.092)是MACE的危险因素，心绞痛史为保护因素(OR0.314)。

表4 性别对MACE的影响

3 讨 论

既往研究表明早发STEMI患者以男性多见，本研究与之一致。女性首次AMI发病年龄通常较男性晚5～10年，多认为是内源性雌激素的保护作用导致了女性的这一优势,雌激素对血管系统的直接影响包括一氧化氮的释放增加导致血管舒张，调节前列腺素的产生，抑制平滑肌增殖[3]917-941。

本研究发现在早发STEMI人群中男性和女性危险因素分布不同，男性以吸烟和高脂血症为最常见的危险因素，女性为高血压和糖尿病。这种差异一方面与两性生活方式不同有关，另一方面越来越多的证据表明一些CVD危险因素对两性的影响不同。源自英国生物库的一项研究表明高血压和糖尿病者患AMI的风险女性持续高于男性[7]，Peters等人则发现高脂血症对男性AMI的影响高于女性[8]。女性非典型胸痛的发生率高于男性，可能与女性年龄较大及糖尿病患病率更高有关。Milner等人发现胸痛的发生率随着年龄的增长而降低[9]，Fu和Li等人发现糖尿病史是非典型胸痛的独立预测因子[10]。女性FMC时间亦高于男性，造成女性延迟就诊的原因是多方面的。国外的一些大型研究发现女性对心血管疾病及其危险因素的认知不足，多数女性对于心脏病症状的认识更多局限于典型的胸痛，对于胸痛以外的症状常常会误认为其它系统的疾病[11]。此外，针对年轻AMI患者的VIRGO研究发现，女性通常社会经济地位更低，需要承担更多的家庭责任[12]，这可能导致她们在寻求医疗救助时有更多的顾虑。

本研究中尽管冠脉病变和再灌注治疗方面无显著性别差异，早发STEMI女性院内总MACE及新发心衰的发生率仍然高于男性，但女性性别并非MACE的独立危险因素，糖尿病和FMC时间是其独立危险因素。糖尿病作为AMI后MACE的危险因素，其作用可能与引起内皮功能障碍、影响侧枝血管形成及亚临床糖尿病心肌病有关，亚临床糖尿病心肌病的存在使心脏更脆弱，不能对压力和缺血做出反应[13]。女性更长的FMC时间，意味着再灌注治疗的进一步延迟，而再灌注时间是决定STEMI预后的重要因素。Simon Greulich等人发现，121 min的“症状-球囊”时间是发生透壁坏死的临界值，当“症状-球囊”时间>180 min时，大多数患者发生了不可逆的透壁性心肌梗死[14]。此外，即使开通了梗塞相关冠脉，也不意味着心肌再灌注的正常化，“症状-球囊”时间长的患者更易出现缺血区心肌微循环再灌注障碍，此类患者MI后早期并发症、心室不良重塑和心衰再住院的发生率增高[15]。心绞痛史是MACE的保护因素，可能与具有心绞痛史的患者在入院前服用相关药物，从而有助于减少不良预后的发生有关。

综上所述，早发STEMI男性和女性具有不同的临床特点，女性院内预后较男性差，与女性较高的糖尿病患病率和就医延迟有关，加强对可控性危险因素的防控，提高对女性症状的认识，缩短女性延迟就医时间，有利于改善女性不良预后。