PHACES综合征颅内影像学表现

仪晓立，高 莹，袁新宇*

(1.首都儿科研究所附属儿童医院放射科，2.皮肤科，北京 100020)

PHACES综合征为血管瘤合并其他脏器畸形的先天性疾病，包括颅后窝畸形(posterior fossa malformations, P)、血管瘤(hemangioma, H)、动脉异常(arteria anormalies, A)、主动脉缩窄和/或心脏缺损(coarctation of the aorta and/or cardiac defects, C)、眼部异常(eye abnormalities, E)及胸骨裂隙(sternal defects, S)等一系列畸形[1]，颅内结构及脑血管发育异常为其最常见表现。本病以往国内仅见个案报道[2]。本研究回顾性分析9例经临床证实PHACES综合征患儿临床及颅内影像学表现。

1 资料与方法

1.1 临床资料 搜集2010年1月—2018年7月9例在首都儿科研究所附属儿童医院接受颅脑CT及MR检查并经临床证实为PHACES综合征患儿，均符合修订后的PHACES综合征诊断标准[3]，男3例、女6例，年龄14～61天，中位年龄35天；出生时胎龄35～40周，中位胎龄38.6周；均因面部节段型血管瘤逐渐增大而就诊，其中2例出现轻度面瘫，1例伴听力障碍。详见表1。4例接受MR检查，其中2例接受MRA；3例接受CT检查，其中2例接受CTA；2例先后接受CT及MR检查，其中1例接受MRA和CTA。9例中，1例于治疗2个月后接受MR复查，1例于治疗1个月后接受CT复查。

表1 PHACES综合征诊断标准

1.2 检查方法 检查前0.5 h予口服10%水合氯醛0.5 ml/kg体质量镇静。采用GE HDX 1.5T MR仪、GE Lightspeed 16层和Optima 128层螺旋CT机进行扫描。MR扫描参数：平扫采集轴位SE T1WI，TR 340 ms，TE最小值；轴位FSE序列T2WI，TR 4 600 ms，TE 103 ms；轴位DWI，b=600 s/mm2；T2WI发现颅内大血管流空信号消失时加扫3D-TOF序列；经肘静脉注射Gd-DTPA 0.2 ml/kg体质量(北京北陆药业股份有限公司)后行轴位、冠状位脂肪抑制SE 序列T1W扫描，FOV 300 mm×300 mm，矩阵288×160，层厚5.0 mm，层间距0.5 mm。CT扫描参数：层厚5.0 mm，螺距1.0，管电压100 kV，管电流80 mA；采用碘海醇(含碘300 mgI/ml，北京北陆药业股份有限公司)

为对比剂，剂量1.5～2.0 mg/kg体质量，经肘静脉以流率0.8～2.0 ml/s团注，注射后15～20 s、50～60 s获得动脉期和静脉期图像，重组层厚0.625、层距1.25 mm；对原始图像进行容积再现(volume rendering, VR)后得到颅内血管三维立体图像。

1.3 图像分析 由具有10年以上工作经验的影像科副主任和主任医师各一名首先独立阅片，之后共同阅片并取得一致意见，观察颅内有无大血管异常(动脉发育不良、狭窄或闭塞，缺如或发育不全，起源或走行异常，永存三叉动脉，囊性动脉瘤，寰前节间动脉，原始舌下动脉及原始眼动脉)，有无脑结构异常(Dandy-Walker畸形，单侧或双侧小脑发育不全，中线结构发育不全，皮层发育畸形及颅内血管瘤)或其他伴随异常。

2 结果

2.1 颅内大血管异常 9例PHACES综合征患儿中，6例颅内存在大血管异常，包括2例单侧颈内动脉发育不良、1例单侧颈内动脉发育不良伴同侧大脑中动脉狭窄、1例单侧颈内动脉缺如伴大脑后动脉起始部囊性动脉瘤(图1)、1例寰前节间动脉及1例原始眼动脉。

图1 患儿女，1个月，PHACES综合征 A.颅脑轴位平扫T2WI示左侧小脑半球发育不良(白箭头)，左侧颈内动脉流空信号消失(黑箭)，左侧桥小脑角区低信号(白箭)； B.3D-TOF脑血管图示左侧颈内动脉缺如，左侧大脑后动脉起始部囊性动脉瘤(白箭)； C. 轴位颅脑增强压脂T1WI示左侧桥小脑角区不规则形明显强化病灶(白箭)，左侧小脑半球发育不良(白箭头)； D.予口服心得安1个月后复查颅脑轴位增强T1WI，左侧桥小脑角区病灶明显变小(白箭)，考虑为颅内血管瘤 图2 患儿女，2个月，PHACES综合征 A.颅脑轴位平扫T2WI示右侧小脑半球发育不良(黑箭头)，右侧颈内动脉狭窄(黑箭)； B.CTA示右侧颈内动脉发育不良(白箭)，右侧大脑中动脉纤细 图3 患儿女，2个月，PHACES综合征 A.颅脑冠状位增强T1WI示双侧桥小脑角区类圆形明显强化病灶(白箭)，左颈部皮下亦可见相似病灶，符合颅内血管瘤诊断，伴有幕上脑积水； B.颅脑轴位平扫T2WI示双侧小脑半球发育不良(白箭头)，小脑蚓部缺如(黑箭)，符合Dandy-Walker畸形，左侧眼眶内见高信号(白箭)为眼眶血管瘤

2.2 脑结构异常 8例存在颅后窝脑结构异常，包括 6例单侧小脑发育不良(图2)及2例Dandy-Walker畸形(图3)；其中6例合并颅内血管瘤，均位于同侧桥小脑角区，CT示类圆形低密度肿块，增强后呈明显均匀强化，MR平扫病变呈均匀长T1、长T2信号，增强后亦为明显均匀强化，其信号强度于各序列图像中均与皮下病灶一致，颅内病灶与皮下血管瘤不相连。

2.3 其他伴随异常 6例存在眼眶内血管瘤，表现为颅后窝脑结构异常、同侧眼眶内眼球周围弧形肿块，增强扫描呈明显均匀强化；其中5例伴同侧颅内血管瘤，但不相连。3例存在幕上脑积水。

3 讨论

PHACES综合征由FRIEDEN等[1]于1996年命名，为血管瘤合并其他脏器畸形的一类先天性疾病。2009年多位各领域专家提出PHACES综合征诊断标准专家共识，确定了PHACES综合征和疑似PHACES综合征的诊断标准[4]，并于2016年修订[3]。

目前国内外关于PHACES综合征的文献多为个案报道，其在人群中的具体发病率不详，发病机制尚不清楚，有学者认为PHACES综合征各种畸形和血管瘤均位于身体同侧，可能与孕3～12周血管生成期胚胎形成缺陷有关[5]；也有学者发现该病女性多见，可能是一种X-连锁占优势的基因相关疾病，但迄今为止尚未见基因异常报道[6]。本组9例中6例为女性，占66.67%(6/9)，且颅内畸形均与面部血管瘤位于身体同侧，支持上述观点。

面部巨大血管瘤直径>5 cm是PHACES综合征的特征之一，其形态学分型多为节段型，更具侵袭性。节段型血管瘤来自神经外胚层，主要好发于额颞部、额鼻部、上颌和下颌区域皮肤，额颞部及额鼻部大面积血管瘤更易伴发颅内异常。额鼻部大面积血管瘤常侵入眼眶，可致眼球突出，且常伴有典型PHACES综合征动脉异常[7]。本组6例额鼻部血管瘤累及眼眶患儿中，3例伴同侧颈内动脉发育不良，1例同侧颈内动脉缺如。

脑血管发育异常是PHACES综合征最常见的畸形，可见于约半数患儿。随着MRA和CTA的普及应用，脑血管异常发现率增加[6]，重度异常时主要表现为脑内动脉和颈动脉狭窄或不显示，且不伴明确侧支循环，另外还可见颈动脉和脑内动脉起源及走行异常[8]。本组9例中4例存在颈动脉和脑内大动脉发育异常，2例见血管起源和走行异常。

脑结构异常发生于30%～80%的PHACES综合征患者[9]，以单侧小脑发育不全及Dandy-Walker综合征常见[10]，本组8例存在颅后窝发育异常。大脑发育异常较少见，主要是皮层发育不良，如灰质异位，本组病例中未见此征象。PHACES综合征单侧发病时，脑结构异常与血管异常和皮肤血管瘤常出现于身体同侧。本组6例单侧小脑发育不良患儿存在上述表现。

颅内血管瘤曾是诊断PHACES综合征的次要标准，但发生率很低，仅有36例报道[11]。颅内血管瘤大多位于桥小脑角区，也可见于侧脑室及松果体区，影像学表现与皮下血管瘤一致[12]。本组6例颅内血管瘤均位于桥小脑脚区，其中5例单侧病灶与面部血管瘤、脑结构与血管异常位于同侧，1例为双侧病灶。2例经治疗后接受影像学复查显示颅内血管瘤明显变小，而脑结构和脑内大血管异常无变化。PHACES综合征患儿神经系统症状常与颅内血管瘤有关[13]，本组双侧桥脑小脑角区血管瘤患儿表现为听力障碍，而2例轻度面瘫患儿均表现为单侧桥小脑角区血管瘤。

心血管发育异常在PHACES综合征中也较为常见，但本组患儿中未发现心血管异常，可能与仅进行常规心脏超声筛查、未行心脏大血管CT或MR检查有关。眼部异常在PHACES综合征中发生率较低，本组6例出现眼眶血管瘤，但未见其他眼部异常表现。既往曾有PHACES综合征腹侧发育异常的报道，本组1例患儿可见胸骨凹陷。

综上所述，PHACES综合征好发于大面积节段型面部血管瘤女性婴幼儿，颅脑增强CT和MR检查能为诊断提供帮助。MRI联合MRA检查脑实质分辨率高、无辐射，宜作为筛查婴幼儿PHACES综合征的首选。单侧小脑发育不良和颈内动脉发育异常是PHACES综合征最常见颅内表现。存在眼眶血管瘤的PHACES综合征患儿常伴有颅内血管瘤，应行颅脑增强MR检查。