21例胃炎性纤维性息肉的内镜下表现

张军，蔡旭华，蒋海根

（湖州市中心医院，浙江 湖州 313000）

炎性纤维性息肉（IFP）是胃肠道良性间叶源性肿瘤，曾被称为“Vanek 肿瘤”、“神经纤维瘤”、“血管外皮瘤”、“黏膜下嗜酸性浸润性肉芽肿”等，可发生于胃肠道任何部位，最常发生于胃[1]。因临床少见，内镜下缺乏特征性表现，术前确诊率低[2]。本文总结分析21例IFP患者的临床资料，以提高诊治能力。

1 一般资料

收集本院2014年7月-2019年8月行胃镜下治疗并经病理确诊为胃IFP的患者21例，男10例，女 11 例；年龄 41-74 岁，平均（57.7±8.6）岁，其中男性（62.1±7.0）岁，女性（53.6±7.9）岁。 临床症状：上腹胀 8例（38.1%），腹痛 5 例（23.8%），无症状 4例（19.0%），反酸、嗳气 3例（14.3%），恶心 1例（4.8%）；腹部查体无阳性体征13例（61.9%），中上腹按压痛 6例（28.6%），上腹部轻压痛 2例（9.5%）。所有患者实验室检查均无异常。术前诊断为异位胰腺2例，胃间质瘤9例，胃息肉10例。治疗中行内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）11 例、内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）10例，全部病灶均一次性完整切除，无迟发性出血或穿孔等并发症。18例获随访，3例失访，随访时间3个月～4年，中位时间23个月，获访者情况均良好，无复发及转移。

2 结果

2.1 胃镜表现 本组21例均为单发病灶，最长径0.6～5.0cm，6 例（28.6%）＜1.0cm，12 例（57.1%）1.0～2.0cm，3 例（14.3%）＞2.0cm。 位于胃窦前壁 5例（23.8%），胃后壁 3例（14.3%），胃小弯 5例（23.8%），胃大弯 4例（19.0%），胃体 3例（14.3%），贲门 1例（4.8%）。 外观上，呈半球形或椭圆形隆起10例（47.6%），扁平隆起7例（33.3%），亚基或带蒂隆起4例（19.0%）；表面黏膜光滑14例（66.7%），伴充血、粗糙或糜烂7例（33.3%）；呈脐样凹陷 2例（9.5%），分叶状 1例（4.8%），详见图 1。

2.2 超声内镜表现 21例中8例行超声内镜检查，均表现为回声不均、边界欠清的实性占位，未累及固有肌层及浆膜层（图2）。6例以低回声结构为主、2例高回声结构为主；5例判断为黏膜下层；2例误判为黏膜肌层，1例误判为黏膜层，起源层次误判率37.5%。

3 讨论

图1 胃IFP胃镜下的表现。1A：胃窦后壁见半球形黏膜隆起，表面充血、糜烂；1B：胃窦大弯见椭圆形隆起，表面光滑；1C：胃窦大弯见扁平黏膜隆起，表面分叶状；1D：胃窦大弯见息肉样隆起，表面脐样凹陷。

图2 胃IFP超声内镜下的表现。2A：起源于黏膜下层以低回声为主的病灶，混有高回声结构，固有肌层结构清晰；2B：起源于黏膜下层以高回声为主的病灶，内部回声欠均匀，边界欠清晰。

IFP病因不明确，一般认为其是组织对感染、异物或其他损伤的过度反应性病变[3]，可发生于任何年龄，以60-70岁最多见[4]。本组男女比例约为1：1，追访病史本组中病灶长径＞2.0cm的3例均为女性，一般病灶越大则病史越长。该病术前确诊率不高，需依靠术后病理组织学和免疫组织化学染色确诊。术前常被误诊为“胃间质瘤”或“胃内异位胰腺”。鉴别诊断要点：（1）间质瘤好发于上半胃，病变较小时密度常均匀，但当肿瘤较大时，表面常出现溃疡改变，超声内镜下可表现为混杂回声，一般起源于固有肌层；（2）胃内异位胰腺大多位于胃窦大弯侧，内镜下可见在隆起性病变中央有一特征性的脐样凹陷，常为导管开口处，超声内镜显示病变可发生于胃壁的任何一层或几层，也可透壁生长，回声强度较间质瘤高、较脂肪瘤低，内部回声粗糙杂乱、有不规则管状或点状混杂，间以无回声区，形态不规则。

本组所有病例均为单发病灶，国内文献报道也以单发为主，仅极个别病例为多发病灶[5]。本组病灶最长径＜2.0cm，占85.7%，选择胃镜下切除安全可靠，手术风险低。本组位于胃窦者17例，约占81.0%，提示胃窦是其好发部位，有文献[6]报道，好发于幽门前区、贲门、胃底等上半胃区域内较为少见，本组21例中仅有1例位于该区域。病灶在胃窦前壁、后壁、小弯、大弯的分布比较均匀，与文献报道的胃窦前壁多见有一定出入[5]。复习本组胃镜表现发现，大多数病灶表现为广基或无蒂黏膜隆起，呈半球形、椭圆形或扁平状，共占81.0%，表面常被覆完整正常的胃黏膜，极易与其他黏膜下肿瘤相混淆而造成误诊；也有黏膜表面伴充血、粗糙或糜烂等一般胃息肉的表现，约占33.3%；呈脐样凹陷或分叶状者较少见，分别仅占9.5%和4.8%，前者极易误诊为异位胰腺，后者易误诊为胃息肉。胃镜下形态表现多样且不具有特征性是导致术前确诊率低的重要原因。胃IFP多原发于黏膜下层，因此胃镜下采用常规方法活检的阳性率较低，尤其是许多病灶在胃镜下的表现与胃间质瘤或平滑肌瘤极其相似，而后者一般禁忌咬取活检[7]，故丧失早期确诊的机会。超声内镜下多显示为起源于黏膜下层的低回声实性占位，常混有高回声结构，这是由于病灶由嗜酸性粒细胞、梭形细胞、胶原纤维和丰富的血管组成，回声常不均匀，而且因肿瘤无包膜[1]，故边界显示欠清晰，易导致起源层次的误判。本组8例行超声内镜检查，超声影像基本与上述表现相符，均表现为回声不均、边界欠清的实性占位，未累及固有肌层及浆膜层，其中6例以低回声结构为主、2例以高回声结构为主，5例误判为黏膜下层、2例误判为黏膜肌层、1例误判为黏膜层，层次误判率高达37.5%。故仅凭回声结构和起源层次难以为确诊提供依据，其他一些黏膜下肿瘤也可有类似不具特征性的表现，故需要结合病灶的部位、大小、形态等进行综合判断才有可能提高术前确诊率。作者认为超声内镜操作时需要充分充盈胃腔，并适当调整超声探头位置，通过对病灶不同层次的横截面进行扫描可以更清晰地显示病灶的起源层次。

胃IFP为良性肿瘤，预后良好，通过胃镜下切除或手术局部切除是其最佳的治疗方法[8-9]，一般无需广泛性切除。胃镜下切除具有操作时间短、创伤小、恢复快及可重复等优点，因胃IFP几乎不累及固有肌层，故胃镜下能够完整切除，且极少出现复发及转移，仅有1例贲门IFP切除后复发的报道[10]，甚至还有学者认为胃镜下完整切除后无需进行内镜监测[11]。选择何种胃镜下处理方式取决于病灶的大小、形态及累及层次等因素：病灶小且无症状者可暂不处理，定期复查胃镜即可；病灶长径在2.0cm以内或呈带蒂、亚基状隆起者可行EMR治疗；病灶长径大于2.0cm且基底部呈扁平或广基、超声内镜检查显示未累及固有肌层者宜选择ESD治疗，否则病灶可能无法被完整切除。本组中有11例行ESD，10例行EMR，术前误诊为其他黏膜下肿瘤是导致选择ESD治疗过多的主要原因，提高术前确诊率有利于选择更为合适的手术方式。本组18例获随访，患者情况良好，无复发及转移，远期疗效尚待进一步随访。

综上所述，胃IFP是临床少见的良性肿瘤，以单发为主，好发于胃窦，内镜下表现多样且活检阳性率不高，导致术前确诊率低，病灶最长径多在2.0cm以内，首选胃镜下治疗。