芒针透刺督脉治疗脑卒中后肌张力障碍临床研究

江 娜，曹 奕

(安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061)

脑卒中包括出血性和缺血性两种类型，是一种急性发作性脑血管疾病，是由于各种原因引起脑血管破裂或阻塞导致的脑组织损伤，临床表现为各种神经功能缺损症状，最常见的为偏瘫。临床上以缺血性脑卒中较为多见[1-2]。近年来，中国脑血管疾病的发病率越来越高，其高致残率是导致成人长期病残的主要原因。随着中国居民人口老龄化加剧，脑卒中发病率和患病率仍在持续上升[3]。肌张力增高是偏瘫患者常见的并发症，相关研究[4]表明其发病率约为65%。肢体痉挛会导致关节活动受限，甚至出现肢体活动障碍、疼痛，降低患者生活质量。故抗痉挛治疗是脑卒中偏瘫患者康复治疗的重要内容[5]。目前西医对脑卒中后肌张力增高的治疗方法主要是药物治疗，常用的有巴氯芬、乙哌立松等。患者服药后常会出现困倦、肢体无力等不良反应，影响偏瘫患者的康复，以致疗效往往难以达到预期结果[6-7]。针刺作为脑卒中康复治疗的重要手段，对改善肌张力障碍也有很好的疗效。本研究采用芒针透刺督脉法治疗脑卒中后肌张力障碍，并与常规针刺法相比较。报道如下。

1 临床资料

1.1 纳入标准 符合《中国脑卒中早期康复治疗指南》[8]中的诊断标准，并经颅脑CT或MRI证实；第1次发病，或有脑卒中史但无后遗症状；神志清楚，无明显认知能力障碍，未合并严重的心、肺、肾功能障碍及重症糖尿病，完全配合治疗；患者及其家属自愿加入本研究，并签署知情同意书。

1.2 排除标准 既往有肢体运动功能障碍或合并其他可能导致肌张力异常的疾病者；伴有心、肝、肾等重要脏器功能障碍及不能耐受针刺者；正在应用可能影响疗效判断的药物者；有凝血功能障碍者；针刺区域有手术瘢痕或皮肤病者。

1.3 一般资料 选取2016年1月至2019年1月安徽中医药大学第二附属医院脑病四科脑卒中住院及门诊患者60例，符合脑卒中诊断标准且经影像学确诊为脑梗死或脑出血。按就诊先后顺序采用随机数字表法，将患者随机分为观察组和对照组，每组30例。其中观察组男20例，女10例；年龄45～67岁，平均年龄(56.80±5.64)岁；病程1.5～12个月，平均病程(5.95±2.50)个月；脑卒中类型：脑梗死19例、脑出血11例。对照组男20例，女10例；年龄47～68岁，平均年龄(58.40±7.57)岁；病程1.0～12个月，平均病程(4.57±3.47)个月；脑卒中类型：脑梗死23例、脑出血7 例。两组患者性别、年龄、病程、脑卒中类型比较，差异均无统计学意义(性别：χ2=0.000，P=1.000；年龄：t=0.928，P=0.357；脑卒中类型：χ2=1.270，P=0.260；病程：Z=-1.908，P=0.056)。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者治疗期间均按《中国脑血管病防治指南(试行版)》，根据患者基础疾病情况进行相应治疗，如降血压、降血糖、降血脂、抗凝、抗血小板聚集及给予脑保护药物等治疗。

2.1.1 观察组 予以芒针透刺督脉治疗。在对患者皮肤进行常规无菌操作后，采用百会透脑户、大椎透至阳、筋缩透悬枢和腰阳关透长强的方法对患者进行治疗，头部穴位选用1.5寸毫针(0.3 mm×40 mm)，躯干部穴位根据患者身形选用合适长度的芒针，规格为5寸(0.4 mm×125 mm)、7寸(0.4 mm×175 mm)。进针得气后留针40 min，10次为1个疗程，共治疗2个疗程，疗程之间间隔1 d。

2.1.2 对照组 予以常规针刺治疗。参照《针灸学》中风病治疗取穴方案，在常规无菌操作后，选取患者患侧风市、血海、手三里、肩髃、外关、悬钟、太冲、合谷、尺泽、丘墟、阳陵泉和足三里等穴位，使用1.5寸(0.3 mm×40 mm)毫针对患者进行针刺。留针时间及疗程同观察组。

2.2 指标观察方法

2.2.1 肌张力评定 采用改良Ashworth 痉挛量表(modified Ashworth scale，MAS)[9]对患者肌张力情况进行评定，通过检查者徒手牵拉肌张力增高肌群，进行全关节范围被动活动，以感知患者阻力变化，把痉挛分为0、1、1+、2、3、4级，每一级分别计0、1、1.5、2、3、4分。MAS评分越高，表明肌张力越高。

2.2.2 临床痉挛指数(clinic spasticity index，CSI)评定 采用CSI量表[9]评定，该表包括腱反射、肌张力、阵挛3个方面，分数越高，表明痉挛程度越重。

2.2.3 运动功能评定 采用简化的Fugl-Meyer运动功能评定表(Fugl-Meyer motor assessment，FMA)[9]评价患者运动功能。分别评定患者上下肢不同姿势状态下反射活动、共同运动、分离运动、反射亢进、协调性与速度等方面的功能，FMA共计100分，评分越高代表运动功能越好。

2.2.4 日常生活能力评定 采用改良巴氏指数(modified Barthel index，MBI)[10]，分别从患者吃饭、穿衣、梳洗、二便、如厕、平地行走、上下楼梯等10个方面评价患者日常生活活动能力独立程度，分数越高表示生活自理能力越好。

2.2.5 疗效评定标准 参考《中风病诊断与疗效评定标准》[11]，根据改良Ashworth分级评定标准观察两组疗效。显效：治疗后较治疗前Ashworth分级评定恢复2级及以上；有效：治疗后较治疗前Ashworth分级评定恢复Ⅰ级；无效：治疗前后分级评定无变化。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较 两组患者临床疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组临床疗效明显优于对照组。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

3.2 两组患者治疗前后MAS、CSI、FMA、MBI评分比较 与治疗前比较，两组患者治疗后MAS、CSI评分均明显降低(P<0.05)，FMA、MBI评分均显著升高(P<0.05)；观察组患者MAS评分下降程度明显大于对照组(P<0.05)，FMA、MBI评分升高程度显著大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后MAS、CSI、FMA、MBI评分比较

4 讨论

脑卒中后运动障碍是由于急性脑血管疾病致脑组织不可逆损伤后出现的不自主异常运动模式。脑卒中在急性期多数是迟缓性瘫痪，但随着病程的延续，逐渐出现肌张力增高、亢进，直至痉挛，通常表现为上肢屈肌和下肢伸肌张力增高[12]。患者长期处于高肌张力的痉挛状态，关节、肌肉活动受到限制，甚至关节僵直，肌肉挛缩，则会严重阻碍肢体运动功能的恢复。因此，在脑卒中患者康复治疗中应对该症状予以积极干预。

目前对于脑卒中后痉挛性瘫痪的治疗方法主要有药物治疗、康复疗法、手术和神经阻滞等，虽具有一定疗效，也有不同程度的不良反应和限制，临床应用中仍存在一定弊端[13]。故寻找有效且不良反应小的治疗方法至关重要。

脑卒中在中医学中属于“中风”“痉证”“筋病”的范畴，中医学对该病的认识历史悠久。如《灵枢·终始》云：“手屈而不伸者，其病在筋。”《难经·二十九难》曰：“阴跷为病，阳缓而阴急，阳跷为病，阴缓而阳急。”大量临床研究已证实了针灸疗法对脑卒中后肌张力障碍的治疗作用。本研究采用芒针透刺督脉的方法治疗该病，旨在传统针刺治疗的基础上探索更有效简便的针法。中医学认为脑卒中的病位在脑，脑卒中后肢体痉挛，其根本病机实乃血不荣筋、脉络闭阻，属本虚标实之证。治疗本病应以补益肝肾、益髓填精为主治之本[14]。故研究中选择与脑及脏腑均有密切关系的督脉论治。首先从督脉循行分布上来看，督脉向下出会阴，向后沿脊内上行至项进入脑，即“入络脑”，说明督脉归属于脑，为脑最重要之经络，而且还联系心、肾等与脑密切相关的重要脏器。因此，督脉对脑的功能有重要的调节作用[15]。其次，督脉又与诸经交会，通过十四经气血灌注，将脏腑精气上输于脑，以奉养元神。因此，督脉具有统率、督促的作用，能总督诸阳，为“阳脉之海”“十二经之纲领”，体内脏腑通过足太阳膀胱经背俞穴受督脉经气的支配。因此，针刺督脉穴位可调节肝肾之阴阳，从根本上治疗中风病。另外，现代研究证明，针刺督脉穴位可促使脑-督脉-脏腑轴的经脉气血活动，督脉在此关系轴中起重要承接作用[16]。现代解剖学研究[17]也显示，督脉在项背部与循行脊里的皮质脊髓束走行和控制人体运动的功能一致。这些均为针刺督脉治疗该疾病提供了理论依据。

芒针进针穴位选择百会、大椎、筋缩及腰阳关，其中百会位居巅顶，其深处即为脑，且为手足三阳经及督脉的阳气交会之处，为百脉之会，百病所主。大椎又名上杼穴或百劳穴，汇集了手足三阳经的阳气，有气血充盛的特点，具有益气壮阳、醒神开窍的作用。筋缩之“筋”指筋肉，“缩”意为抽搐，本穴可平肝息风、宁神止痉。腰阳关之“关”即关卡，寓意为督脉气血在此沉降，具有补肾阳、祛寒湿的作用。四穴均为督脉上重要穴位，具有补益气血、调节肝肾之作用。

针刺方法上采用芒针透刺法，芒针透刺的治疗特点包括4个方面[18]：针长深刺，直达病所；一针多透，穴少而精；缓解疼痛，作用迅速；针术独特，配穴灵活。治疗中可以一针透几穴，既扩大了针感，又可精简取穴，减少反复进针给患者带来的透皮之痛，可以在减少疼痛的同时最大限度地增加疗效。

本研究选用了MAS、CSI、FAM及MBI 4个指标，分别从肌张力等级、肢体痉挛程度、运动功能及日常生活能力4个方面对疗效进行评价，旨在全面分析该方法对脑卒中患者康复治疗的综合疗效。结果显示，芒针透刺督脉对脑卒中后肌张力障碍的疗效，不仅体现在单纯降低患者肌张力方面，对运动功能和日常生活能力也有明显的改善，且优于常规针刺法。芒针透刺督脉可通过降低患者的肌张力，缓解患者痉挛状态，改善患者的运动功能，从而提高患者的生活能力。由于研究时间及条件的限制，样本量偏少，今后需要扩大样本量，以期更好地论证芒针透刺督脉对脑卒中后肌张力障碍的临床疗效。