曹恩泽运用药对治疗慢性肾脏病经验

雷淑君，吕 勇

(1．安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院肾内科，安徽 合肥 230031)

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)防治现已成为重要的公共卫生问题，中医药防治CKD是中医学的优势和特色。曹恩泽是安徽省首届名老中医,国家老中医药专家学术继承人导师，精研中西医结合治疗肾病数十载，宗新安医学传承，形成了独到的肾病辨治经验。其善于采各药之长而配伍组合成药对，协同辨治，临床获效显著，现对曹恩泽运用药对治疗CKD的经验进行介绍。

1 曹恩泽辨治CKD经验概述

曹恩泽出身新安医学世家，对于肾脏疾病的诊治秉承新安医学理论，临证注重“固本培元”和“顾护脾胃”；用药以“清轻灵动”为特色，补泄兼施，升降相宜；重视“血瘀”和“湿邪”对肾病的影响，强调“化瘀通络”和“燥湿为本”的治则[1]。其认为，“本虚标实”是CKD的基本病机特点，需根据病程发展分期论治，早期表现为蛋白尿和血尿者，辨证当以本虚(脾肾亏虚)为主，需注重扶正补益；后期以慢性肾衰竭为结局，以标实(湿浊、溺毒)为重，辨治应以降浊泄毒为先；血瘀贯穿肾病始终。其分别拟定“清补”“清降”和“化瘀通络”等特色疗法辨治CKD，临证善用药对[2]。药对是以中医药理论和老中医临证用药经验为指导，将2～3味中药相互配伍，以利于药物间功用相互协同而更好发挥疗效[3]。曹恩泽秉持以辨证为先，增强疗效的原则，根据药物特性组成药对协同辨治CKD，疗效显著。

2 补益法药对应用

曹恩泽认为CKD迁延难愈，易致脏腑亏损，气血阴阳虚衰，因此临证时尤为重视补益脏腑气血阴阳以扶正固本,其中又以补益脾肾为先。此类药对多用补益类药物，以补气为主，辅以滋阴温阳。但患者患病日久，正气已然耗损，补益扶正非数日可成，故投药忌峻烈，宜“轻补”为佳，益气、滋阴和温阳均不可太过，防其助湿伤阴之弊。

2.1 黄芪合白术 黄芪归脾、肺经，善入脾胃以补益中气，为治气虚水肿之要药。白术主入脾胃经以益气健脾。曹恩泽认为CKD缠绵日久而脾肾脏气多亏，脾气亏虚则运化失权，气血无以为生，水液则无以为制，需治以益气健脾，且补后天可助先天。黄芪合白术以补脾气为主，既培补中气以制水，又可补益肺气以增强机体卫外之功，气旺表实则避免外邪袭内致病情反复；且二药均甘温平补，循曹恩泽“补益以清为要，以轻为主”的原则，黄芪生品入药无温燥伤阴之虞，白术炒用更增其补气健脾之功。此药对为曹恩泽治疗肾病补气之代表，常用于CKD症见气虚、水肿证候者。

2.2 山茱萸、山药合熟地黄 山茱萸主入下焦，有补肝阴、固肾精之功，为平补阴阳之要药。熟地黄可“大补五脏真阴”，犹善入肾以补肾阴。山药可补脾、肺、肾之气阴，尤以补脾阴见长。曹恩泽认为，肾藏先天之精，需要后天其他脏器之精下藏于肾，不断滋养，肾精方可充盛，CKD日久不复致肾精亏耗，应补养肾精为治，肾阴为肾精有形之本，故当以滋养肾阴为先。肾病耗伤非一脏之虞，常同时损及肝脾，需三脏并补。此药对三药合用，源自“六味地黄丸”之“三补”：熟地黄善滋补肾阴；山茱萸涩以封藏肾精，主补肝阴；山药滋养脾阴，兼培补肾之气阴。三药相合，一酸二甘，合之则酸甘化肾阴，且补而不峻，共奏阴阳并补、肝脾肾同调之功。曹恩泽常将此药对用于CKD阴虚证候明显者，为滋补肾阴代表药物组合，但CKD应以“清补”为宜，不可过于滋腻，应用本药对时需与茯苓、泽泻、薏苡仁等配伍为宜。

2.3 杜仲、肉苁蓉合菟丝子 杜仲，甘温，有补肝肾、强筋骨功效，甘温助阳，可温补肾阳，对肾虚腰痛尤宜。肉苁蓉，味甘咸、性温，咸以入肾，可补肾助阳；质润入于大肠，可润肠通便。菟丝子，味辛甘、性平，可阴阳并补而偏于温阳，温而不燥。曹恩泽认为，肾主骨生髓，慢性肾病后期肾精耗伤必损及骨髓，临床可表现为骨痛、骨质疏松等肾性骨病，而补肾以填精补髓可改善肾性骨病症状，此三药均入肾经，合用可补肾益精、温补元阳。曹恩泽强调补阳不可过于峻猛，力求增一分元阳，复一分真阴，宜用平补，三药味甘，合用可平补肾阳而不伤阴液。

3 降浊法药对应用

曹恩泽认为，CKD久延不愈可致肾病及脾，形成脾肾同病，肾失开阖，脾失转运导致湿浊、溺毒壅阻中下焦，临证多以浊毒内蕴之标证较为显著。祛邪方可安正，正如李时珍所言“用补药必兼泻邪，邪去则补药得也，一辟一关，此乃玄妙”[4]，故辨治需以祛除湿浊溺毒、脾肾同调为治则，拟降浊为治法，本法包括泄浊法、化浊法和解毒法。

3.1 生大黄合车前子 大黄，味苦性寒，诸多研究已证实大黄对于CKD具有确切疗效[5]。车前子，味甘咸，性微寒，具有利水通淋、渗湿止泻、清热解毒之效。曹恩泽认为CKD产生浊毒潴留体内为患，需泄浊毒于外，可使浊毒随大小便而出。大黄入脾、胃、大肠经泻下通便，导湿浊外出；车前子入肾、膀胱经，通利水道，可利湿浊从小便出。曹恩泽将两药合用以从前后二阴泄除湿浊溺毒，是泄浊法的体现。大黄可清瘀热，与车前子合用，既使浊毒从大便下泄，又使湿浊从小便下行。且车前子咸能入肾，甘能和补，除可清湿热外，尚具调补之功。大黄生用泻下力增强，而车前子可渗湿止泻，故合用又可适当防大黄过伤正气。

3.2 砂仁、豆蔻合薏苡仁 砂仁与豆蔻均辛温，归脾、胃经，具化湿行气、温中止泻、止呕之功，常相须为用，但豆蔻化湿行气之力偏于中上焦，砂仁偏于中下焦。薏苡仁，味甘淡、性微寒，归脾、胃、大肠经，以利水渗湿之功为著。曹恩泽认为肾病久延易伤及脾胃，湿浊溺毒易积聚于中下焦，除从下焦泄除溺毒外，尚需从中焦脾胃清化湿浊，即化浊法。砂仁、豆蔻合薏苡仁仿《温病条辨》三仁汤方义，三者均归脾、胃经，合用可增强脾胃运化湿浊之功。砂仁温中重在脾，化湿醒脾之功较强；豆蔻则温中偏于胃而善止呕；薏苡仁偏于健运脾胃、渗除脾湿，生用药效更宏，且药性甘寒，与砂仁、豆蔻之辛温相配而寒温并用，更促脾胃运化之功，使湿浊从中焦而化。

3.3 土茯苓、白花蛇舌草合槐米 土茯苓功善解毒除湿，白花蛇舌草清热解毒利湿，槐米味苦性寒，以凉血止血泻火见长。曹恩泽认为CKD后期溺毒湿浊内留，久而化热，需治以清热解毒，但患者久病，脾胃俱虚，用药不可过于苦寒伤及脾胃。土茯苓味甘淡、性平，白花蛇舌草苦寒清热，甘寒利湿，两药均味甘，甘能缓中，且入胃经，可清热解毒而不伤正；槐米苦降下行，善清泄大肠之火热，故合土茯苓、白花蛇舌草和槐米三药为对，通过胃肠以清解浊毒。三药均属药性轻清之品，需重投方可获效，一般用量以30 g为宜。

4 化瘀通络法药对应用

《金匮要略》提出“血不利，则为水”，而“肾主水”，肾水为病与“血瘀”关系密切。曹恩泽认为“瘀血”贯穿慢性肾病始终，“久病必瘀”“久病入络”，故“化瘀通络”应贯穿于肾病治疗全程，常采用“活血化瘀”和“虫类通络”法。但需注意患者正气已亏虚，忌用破血攻伐之剂。

4.1 丹参合泽兰 丹参和泽兰均为植物类活血化瘀药。丹参，性微寒而缓，专通营分，功擅祛瘀生新而不伤正；泽兰，辛散苦泄温通，善走血分以活血利水消肿，行而不峻。曹恩泽认为CKD虽然已有瘀血入络，但血瘀在营血中仍然广泛存在，故针对改善营血血瘀的活血化瘀法仍需持续应用。丹参和泽兰药性平和，寒温相配，合成药对应用既能活血利水、祛瘀生新，又不伤及人体正气；且分入营血而发挥药效。

4.2 地龙合僵蚕 曹恩泽认为CKD病程日久，瘀血浊毒迁延入内而伏于经络、脏腑之间，《血证论·瘀血》提出“瘀血在经络脏腑间,则结为癥瘕”[6]，此时非本草类活血化瘀药通利血脉可以获效，需具“深搜细剔”之性的虫类药物方可达通络逐邪之功[7]。地龙与僵蚕两药均归肝经，偏咸辛，辛能入络，咸可软坚，又可入肾，直达病所，捜剔虚邪。地龙合僵蚕，既通利肾络，又可修复其损伤；且“飞者升，走者降”，僵蚕善飞升而上行，能散结化痰，地龙善地行而性降下走，可攻坚破积，两者相须为用，可入络逐一身之邪。曹恩泽认为CKD中后期，瘀血浊毒入络已久，非数药之力不能通其久滞，故临证常取数味虫类药物共同配伍使用，如全蝎、水蛭、蜈蚣、蝉蜕，以获搜剔逐邪之功效。但虫类药物药性峻烈,常具有毒性,少量难达入络逐瘀之效，过量又有中毒之虞，故尤应谨慎，宜从少量用起，逐渐加量。

5 其他疗法药对应用

CKD病程中常存在一些并发症，如感冒、高血压、蛋白尿。曹恩泽根据病情变化，结合辨病，善用特色药对治疗。

5.1 清咽解毒——牛蒡子合连翘 CKD病程较长，病情呈进行性发展，患者正气受损，卫外功能下降则易感受外邪，“风为百病之长”，易合寒、热、湿等侵袭机体，以风热多见；风热邪毒从口鼻而入，侵袭肺系，下沉于肾之膜原、血络而诱发肾病病情加重，正如《诸病源候论》云：“风邪入于少阴则尿血”。因肺肾两经相交于咽喉，邪毒易内结于咽喉，故对于CKD因外感风热导致疾病加重者，曹恩泽宗《黄帝内经》“下病上治”原则“从咽喉治肾”。以清咽解毒、疏散风热为治法，常选牛蒡子合连翘相须配对为治。牛蒡子具升散和清降之性，长于清利咽喉，宣肺祛痰；连翘则长于“去上焦诸热”。两药均入肺经，性味苦寒，苦能清泄，寒能清热，配对应用善于疏散上焦风热，清利咽喉。如风热证候较重者，可配金银花、荆芥、桔梗等同用。

5.2 平肝降压——菊花合钩藤 高血压是CKD的常见并发症，临床多应用西药降压治疗。曹恩泽认为CKD并发高血压的病机多为肾阴亏于下，水不涵木致肝阳旺于上所致，临证可在滋补肝肾的基础上，平肝以降压，常选用菊花、钩藤相配，多有疗效。曹恩泽认为两药均入肝经，味甘可滋阴以缓肝急；同时菊花性微寒，钩藤性凉，入肝经均可清肝热、平肝阳，两药相合可协助降压。

5.3 祛风通络——全蝎合蝉蜕 蛋白尿是肾病的常见临床表现，也是判断其预后的重要指标。中医认为肾虚失摄导致精微下泄是蛋白尿产生的主要原因，临证多用补肾固摄治疗，但对于部分顽固性蛋白尿患者疗效甚微。曹恩泽认为肾病蛋白尿缠绵不愈，多因瘀血阻络，风邪入络扰动精关致肾失封藏，精微外泄所致，故拟祛风通络治疗，临证常以全蝎合蝉蜕组成药对消减顽固性蛋白尿。全蝎，主入肝经，性辛走窜而善搜风通络，又可平肝息风。蝉蜕，味甘、性寒，归肺、肝经，其质轻上浮以疏散肺经风热，又可入肝以疏散肝经风热。两药相配，蝉蜕祛风力效，全蝎通络力强，既散外风，又息内风，共奏祛风通络、消减尿蛋白之功。

6 总结

曹恩泽将中药传统功效和现代药理研究相结合，临证以辨证为基础，重视中药性味归经，根据具体病证合理组成运用药对，以最大限度地发挥药物疗效。曹恩泽辨治CKD的药对组合反映其治疗CKD的临证用药和组方经验，即以补益法扶正和降浊化瘀通络法祛邪相结合，从而保护肾脏功能。补益法可分为益气法、滋阴法和温阳法；降浊法包括泄浊法、化浊法和解毒法；化瘀通络法由活血化瘀和虫类通络法组成。以多个药对为基础组成的“十味芪黄益肾方”是曹恩泽应用“清降补益通络法”辨治CKD的核心组方，研究[8]表明，该方具有减少肾纤维化模型大鼠尿蛋白，保护肾功能，减轻肾脏病理损害和改善大鼠肾纤维化的作用。此外，曹恩泽将辨病与辨证相结合辨治CKD，又多注重“阴阳并补”“脾肾通调”和“祛邪扶正”等治疗法则，并体现于其常用药对，如“菟丝子合山萸肉”“白术合熟地黄”“土茯苓合黄芪”等，今后应进一步分析总结。