芜湖市无为县新农合医疗可持续发展的SWOT分析

钱海波

摘要：新型农村合作医疗是我国医疗体系的重要组成部分，是当前农村医疗保障主体，它在满足农民的基本医疗需求和提升农村医疗水平与卫生防疫能力等方面发挥着至关重要的作用。但是从芜湖市无为县整个新农合医疗运行状况来看，还存在着不少的问题，以至于影响到新农合医疗的可持续发展。文章结合芜湖市无为县新型农村合作医疗制度的实施现状，以芜湖市无为县为例，对其就推进新农合医疗可持续发展进行SWOT分析，以期有助于新农合医疗在我国农村地区的推广与发展。

关键词：新农合医疗;可持续发展;SWOT分析法

2002年，我国政府决定在全国一部分农村地区进行农村合作医疗的试点。安徽省从2003年下半年开始准备新型农村合作医疗的试点工作，此外，2016年将实施一个健康扶贫项目工程，并将建立一个全面的贫困人口综合医疗保障体系，包括基本医疗保险、重病保险、医疗援助和政府兜底支持等方面保障。2007年开始，安徽省新增26个新型农村合作医疗试点县（市、区），芜湖市无为县正式开始实行新型农村合作医疗制度。本文通过SWOT分析法对芜湖市无为县新型农村合作医疗可持續发展的优势、劣势、机会和威胁进行深入分析，推动其可持续发展。

一、芜湖市无为县新农合医疗的运行状况

自传统农村合作医疗解体以来，农民失去了医疗保险，成为自筹资金的医疗服务提供者。自2003年下半年起，我国政府为了解决农村存在的越来越严重的“因病致贫、因病返贫”问题，开始在部分地区进行新型农村合作医疗的试点，试行新农合制度，一方面为了减轻农村地区人民因重大疫病而无力承担带来的经济负担;另外，方面也是为了提高农民健康水平和农村地区的医疗水平。芜湖市无为县作为安徽省较早实行新型医疗合作制度的试点之一，经过十多年的新农合医疗运行与发展，取得了较好的成效，其覆盖范围、基金总额、参合人数、受益人次数等方面都在逐渐增加。2019年参合人口为987642人，当年筹资总额为70122.58万元。从大病保险基金收入和支出来看，截至2018年12月31日，全县共有9992人次参合农民享受到新农合大病保险，获得补偿金4242.72万元，其中：贫困人口享受人次为4203人次，获得补偿1120.09万元。截至2018年12月31日，共有1020018位患者获得补偿，共发生医药费用110399.84万元，实际补偿金额为66277.04（含大病保险）万元（其中：新农合基金对贫困人口补偿支出13001.21万元），占当年统筹资金的98.02%，其中无为县普通住院平均实际补偿比例为65.3%;县普通住院、按病种、按床日住院共补偿94443位，平均住院率为9.36%;另外从县域内、外住院补偿情况来看，截至2018年12月31日，无为县参合农民县内住院人次为56866人次，占总住院人次的60.23%;支出费用总额为15866.1万元，占总住院支出的39.57%。县外住院人次为37577人，占总住院人次的39.77%，支出费用总额为24230.88万元，占总住院补偿支出的60.43%。总体来看，芜湖市无为县新农合医疗整体运行良好，但是仍然要根据不断发展的经济形势和农村地区现实状况出发，进行改革创新，实现新农合医疗的可持续发展。

二、芜湖市无为县新农合医疗SWOT分析

SWOT分析法（SWOT analysis），是通过调查列出与研究对象密切相关的各种主要内部优势、劣势、机会和威胁，以矩阵形式排列，然后将各种因素相互匹配，用系统分析的思想进行研究，从中得出一系列相应的并具有一定决策性的结论。该方法常常被用于大型企业制定发展战略和研究竞争对手情况，它是最常用的方法之一。通过利用SWOT分析方法，相关人员进行全面、系统、科学的研究目标对象所处的情况，得出科学、合理的研究结论，进而制定有针对性的发展战略和应对措施。

本文以SWOT分析法为基础研究工具，进行综合分析无为县新型农村合作医疗制度的优势、劣势、机会、挑战等四方面因素，从而把无为县新农合医疗内部的潜力资源与发展优势、外部威胁和生存机遇有机结合起来，并深入分析无为县新农合医疗在发展过程中面临的问题和困难，熟知其存在的发展劣势，以及了解其机会和威胁，从而根据S0、ST、WO和WT策略，构建芜湖市无为县新农合可持续发展的SWOT模型，以促进安徽省芜湖市无为县新农合医疗的可持续发展，达到预期制定的发展目标。

（一）优势

1. 新农合参合比率不断提高

芜湖市无为县从2007年开始进行“新农合”试点工作。在政府的大力支持和参合农民的实际利益下，参合农民的数量也在持续增长。经过七年的发展，农村参加新型农村合作医疗的农民人数将达到109万左右，参与率高达100.5%，总体规划区内实现全员投保。截至2018年，参加新型农村合作医疗的人员将突破110万，参保人数还在不断地增加，参合比率达到117.2%。这说明无为县流动人口也纳入到新型农村合作医疗的保障范围之内，方便了流动人口就医和报销，为流动人口提供了有效医疗保障。

2. 新农合支付方式多元化

积极配合县卫计委对县级医共体牵头单位进行绩效考核，对省卫生计生委公布的监测数据进行核对和分析，协作县卫计委开展了按人头付费（对医共体牵头医院）、按病种付费（县级医院）、同病同价付费（其中省外医院48组疾病、县外省内医院70组疾病、县与镇医院之间15组疾病）、按床日付费（芜湖市四院）等新农合混合支付方式改革，同时信息系统改造同步完成，特别是县级医院的按病种付费的支付方式改革，完成了省卫计委和省农合办下达的指标任务。通过多元化的支付方式，既方便了农村地区的老百姓，也完善了新农合医疗制度。

一方面继续推进住院按病种付费制度。到目前为止，省级医院重大疾病按病种付费150组，常见病按病种付费51组，平均实际报销比例为55%;市级医院按病种付费66组，平均实际报销比例为46%。县级医院达228组，平均补偿比例达75.9%，其中慢性肾功能不全透析补偿比例达90%，个人每次只需承担42元;另外一方面继续推进“同病同价”付费制度。本着公平公正和同病同价同补偿的原则，自2014年起，选取了10组常见病开展定额报销，2018年扩大到48组。通过定额补偿措施，一方面遏制了群众小病大治和引导群众小病在基层就诊，另一方面提升基金使用效率，避免穷帮富现象的发生。截止目前，全县共补偿按病种定额付费群众3861人次，兑付补偿金1949.71万元，节约基金支出约930万元。

3. 优化健康扶贫工作

通过出台强有力的政策保障与建立动态扶贫医疗保障制度，以及加强和规范贫困人口就诊、补偿监督管理工作。一方面有效解决看病难、看病贵问题，并提高贫困人口的知晓率和满意度;此外确保了动态调整的对象能在第一时间在新农合信息系统得到确认，确保健康脱贫政策不落一人，确保国办系统中建档立卡的贫困人口全部及时享受健康脱贫综合医疗保障政策。

截至2018年12月底，无为县农村贫困人口享受“三保障、一兜底、一补充”综合医疗补偿政策66575人次，享受政策补偿共计17113.78万元（其中：新农合基金支付13001.21万元，大病保险支付1120.09万元，民政救助补偿支付1757.92万元，财政兜底支付536.05万元，180补偿698.52万元）;另外市定补偿支出666.15万元。

（二）劣势

1. 农村基层医疗服务水平较低

由于广大农村地区卫生资源配置不平衡，城乡的医疗差距特别大。在县级以上的医疗机构中，集聚着大型的医疗设备、优秀的人才、先进的技术等优质资源。然而，在农村基层医疗服务机构中，先进的医疗设备极其有限，优秀的卫生人员也是非常缺乏等问题。 据有关机构数据统计，2013年无为县农村居民每百人床位数为0.25张、每千人卫生技术人员为0.26人，可以看出，农村的医疗服务水平相当差，完全不能满足农村地区农民的需要。在政府的大力支持下，经过6年的快速发展，我国农村基层医疗技术水平已经取得了非常大的进步，但是仍然满足不了农村地区人民日益发展的医疗需求，未来还有很长的路要走，相信在不久的将来，农村的医疗体系会不断的健全和医疗服务水平得到提高。

2. 新农合基金存在透支风险

根据国家的有关医疗法律和法规的规定，无为县的新农合基金本着收支相抵、略有结余的原则，在农村的很多地区，还存在新农合筹资水平整体上较低的问题，还没有建立持续、稳定的筹资体系。随着2014年度参合农民医疗需求继续释放，医药费用继续上涨，还有县域外就诊患者比例居高不下。一方面新的药品目录增加了1700多种，原来不在农合目录内的现在调为乙类药品（70%纳入补偿范围）。此外，贫困人口的健康扶贫保障，包括脱贫不脱政策，使6%的贫困人口补偿支出占总基金支出的20%以上，且医疗需求仍在增加导致基金支出增加。总之，医保基金的增长幅度远远低于群众医药费用的增长速度。近两年来，基金支付占当年筹资总额的99%以上，几乎用完，基金运行风险较高，稍有不慎就有崩盘的风险。

（三）机会

1. 经济实力不断提高

随着安徽省经济的发展，农业支持工业的模式也转变为工业反哺农业、城市反哺农村的局面。人们也已经从只关注温饱问题转变为更加关注医疗保障。在安徽省内GDP排行中，2018年芜湖市排名第二，GDP突破3000亿。而芜湖市无为县发展势头十分迅猛，是安徽省排名第四的强县，其GDP高达417亿。在此有利趋势下，为无为县新农合医疗制度的建设和发展奠定了稳定可靠的经济基础。

2. 政府的大力支持

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，民生和医疗建设得到政府重视，社会和谐发展被提上日程，在构建社会主义和谐社会中，缩小城乡之间的差距，使得“三农”问题成为重中之重。为相应国家号召，安徽省开始进行新農合医疗制度的试点工作，制定一系列支持新农合建设的政策性文件，并在安徽省范围内大力执行新农合医疗制度建设工作。十八大报告中明确指出，保障和改善民生是加强社会建设的基础，在病有所医的问题上要持续关注和解决，提高农村的医疗水平，让农村地区人民在医疗上获得有效保障。在新型农村合作医疗制度建设中，政府已经成为制度建设的主要参与者，特别是在财政方面，政府的财政补贴甚至承担了关键责任。

（四）威胁

1. 办公场所年久失修，存在安全隐患且办公不变

主要表现在以下几个方面：（1）因办公场所位于绣溪小学对面，交通拥堵，门前没有固定停车场所，参合农民办理业务不方便;（2）房屋老化情况严重且大门口紧连马路，逢雨雪天气，屋檐结冰化冻后“冰锥”脱落，易砸伤过往路人，存在严重安全隐患;（3）四楼及墙体渗漏水现象严重，维护维修成本较高;（4）一楼结报大厅空间较小，逢年过节业务高峰期人满为患，难以疏导人流，容易造成群众抱怨;（5）每年近百万份补偿材料，历年来近千万份，档案柜数量达数百个，四楼档案室已无法满足日常档案资料存储。

2. 骗保现象时有发生，监管难度大

服务对象多（近百万参合农民），即时结报定点医疗机构点多面广（包括各级定点医疗机构、村级卫生室约300家），经办人手少，监管难度大。无为县外出务工人员较多，县外就诊人次较高，占基金支出的60%左右，对县外特别是省外医疗机构监管无法实施，滥收滥治，高收费造成基金支出过大;还有极少数不法分子利用开据假住院发票、清单和出院小结等资料套取新农合基金，诈保、骗保隐患杜绝难度大。

3. 镇卫生院条件有限，新农合补偿方案有待完善。

根据无为县新农合补偿方案规定，县外就诊费用总额1万元以下的到户籍所在地的镇卫生院办理补偿业务，极大的方便了参合农民报销，特别是边远地区的群众。以2018年补偿情况为例，全县20所镇卫生院代报县外业务约11万人次（包括住院、慢性病、特殊慢性病、大额门诊、意外伤害等），平均每个镇卫生院年代报业务量达5500～6000人次，随着镇卫生院医疗业务的弱化，并在代报过程中镇卫生院要承担人、财、物及有关责任，该项工作已成为镇卫生院额外增加的工作任务和负担，过去我们同在一个主管部门管辖内易于沟通，随着医保体制改革的推进，可能有部分镇卫生院会请辞此项工作任务。

参考文献：

[1]刘双，王芳，田淼淼.县域医共体对新农合参合居民就诊流向的影响分析——以安徽省定远县为例[J].中国卫生政策研究，2018（04）.

[2]程东建，宋祖林.金寨县：让贫困人口综合医保政策落地开花[J].祖国，2017（10）.

[3]我国已有17家医疗机构提供新农合跨省就医联网结报服务[J].中国社区医师，2017（14）.

（作者单位：安徽省芜湖市无为县新型农村合作医疗管理服务中心）