社区老年2型糖尿病患者发生肌少症的危险因素研究

陈谊，蔡文玮，王光辉，李晨奕，张倩，沈晓君

(1.上海交通大学医学院附属第九人民医院老年病科，上海 200011；2.上海市黄浦区老西门街道社区卫生服务中心)

肌少症(Sarcopenia)是与年龄增加相关的骨骼肌量流失以及肌肉功能下降的老年综合征。肌少症可造成老年人多种负性事件，包括跌倒、失能、住院、甚至死亡[1-2]，严重威胁着老年人的身体健康，是目前老年医学研究热点。近期研究普遍认为老年糖尿病患者已经成为肌少症的高危人群[3]。本研究选取了上海部分社区卫生服务中心的老年糖尿病患者作为研究对象，旨在了解社区老年糖尿病人群肌少症的发病情况及相关危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年7月至2019年12月黄浦区及宝山区部分社区卫生服务中心门诊的老年2型糖尿病(T2DM)患者217例(T2DM组)。同时选取225例在上述社区内体检的健康老年人为对照组。本研究获得中国注册临床试验伦理审查委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)有自主活动能力，一般情况良好；(2) T2DM患者诊断标准符合《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》；(3)年龄60～80岁。排除标准:(1)存在甲状腺功能异常、药物性肝炎、慢性病毒性肝炎和其他疾病所致的肝病等患者；(2)继发性糖尿病、1型糖尿病、糖尿病伴酮症酸中毒、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病高糖高渗性昏迷，有低血糖等急性并发症病史；(3)合并严重心、肝、肾功能损害或存在神经系统、免疫系统、肿瘤、严重感染等疾病者；(4)近期曾行手术或受过严重外伤者；(5)无自主活动能力，合并精神疾病者；(6)服用性激素、糖皮质激素、抗癫痫药物、抗凝药物及影响骨代谢的药物者。

1.3 营养、运动评价 采用微型营养评定量表(MNA)评估被调查者的营养状况，采用体育运动等级量表(PARS-3)评估被调查者的运动量。

1.4 人体学指标测量 采用身高测量仪测量身高，软尺测量小腿围、上臂中点围、腰围、臀围，测量单位为厘米(cm)，精确到0.01 cm。同时测量体质量(kg)，并计算受试者体质指数(BMI)。男性腰围≥90 cm或女性腰围≥80 cm定义为腹型肥胖。

1.5 步速及握力测定 所有被试者先进行步速及握力测定。步速测量方法采用6 m步行测试，测量受试者以平常步行速度行走6 m所需时间，行走过程中不减速，测量3次，取平均值，以m/s表示。步速<0.8 m/s为步速降低。采用测量握力评估肌肉力量，握力测量使用电子握力计测量(型号：Camry EH101)，分别测量优势手最大握力3次，每次测量间隔1 min，记录最大值。男性握力<26 kg，女性握力<18 kg为肌力降低。

1.6 肌肉质量测定 采用人体成分分析仪(型号：inbody270，韩国)，通过生物电阻抗测试法(BIA)测量四肢骨骼肌质量，结合身高计算相对四肢骨骼肌质量指数(ASMI)，即四肢骨骼肌质量(ASM)/身高2。

1.7 肌少症的诊断标准 本研究采用2014年亚洲肌少症工作组(AWGS)推荐的诊断截点：男性握力低于26 kg，女性握力低于18 kg定义为肌肉力量降低；使用BIA测定ASMI男性低于7.0 kg/m2，女性低于5.7 kg/m2定义为肌肉质量降低；步速低于0.8 m/s定义为躯体活动能力下降。按照亚洲肌少症工作组共识报告诊断肌少症[4]。

2 结果

2.1 糖尿病组与对照组临床资料的比较 老年T2DM患者与健康对照组相比，年龄、性别、腹型肥胖及体脂百分比差异无统计学意义。比较两组的上肢握力、步速、ASMI、小腿上臂中点围、BMI、以及营养状况和运动量评分差异均有统计学意义，见表1。

表1 糖尿病组与健康对照组临床资料比较

2.2 糖尿病组与健康对照组肌少症发生情况的比较 糖尿病组中诊断为肌少症共53例(24.4%)，而健康对照组中肌少症为24例(10.7%)，χ2=14.533，P<0.01，表明老年2型糖尿病患者肌少症的总发病率显著高于健康对照组，差异有统计学意义，见表2。

表2 糖尿病组与健康对照组肌少症发生情况的比较(例)

2.3 老年糖尿病组中肌少症亚组与非肌少症亚组临床资料的比较 两组在年龄、上肢握力、步速、ASMI、小腿上臂中点围、BMI、腹型肥胖以及营养状况、运动量差异均有统计学意义。见表3。

2.4 老年T2DM患者合并肌少症影响因素的logistic回归分析 以是否患有肌少症作为因变量，糖尿病组中肌少症与非肌少症单因素分析中有统计学意义的年龄、BMI、腹型肥胖、营养状况、运动量等指标作为自变量，进行logistic回归分析，采用前进LR法进行变量的选择和剔除。结果显示年龄是糖尿病患者肌少症发生的危险因素(OR>1)，高BMI、高运动量是糖尿病患者发生肌少症的保护因素(OR<1)。见表4。

表4 老年T2DM患者合并肌少症相关因素的logistic回归分析

3 讨论

近年流行病学调查数据显示，老年2型糖尿病患者发生肌少症的概率为健康人群的2～3倍，是肌少症发生的高危人群[5]。本研究结果也显示社区老年糖尿病患者组中肌少症的发生率明显高于健康对照组(24.4%，10.7%，P<0.01)。

糖尿病患者易并发肌少症的原因尚未完全阐明，但有证据表明，肌少症的一些发病机制与糖尿病密切相关。研究发现在老年糖尿病患者中胰岛素抵抗及慢性炎性状态十分常见，高血糖与多种代谢异常相关，可能导致肌肉细胞损伤。骨骼肌作为人体最大的胰岛素靶器官，胰岛素抵抗通过mTOR信号传导异常、E3酶表达增加等途径，最终引起骨骼肌蛋白的降解增加[6]。糖尿病患者IGF-1水平降低导致异位脂肪储存，加重胰岛素抵抗[7]。同时IGF-1是刺激磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)/Akt 信号通路的关键合成代谢因子，随着年龄的增长，该信号通路减弱，在某些情况下，刺激该通路可能减轻骨骼肌萎缩[8]。胰岛素抵抗不仅参与肌少症的发生发展，也是2型糖尿病发生的重要因素。

肌少症随着年龄的增长发病率逐渐增加，其与增龄之间的关系已被证实[9]。根据人种和诊断肌少症的方法不同，肌少症的发病率为10%～25%，但在80～90岁的老年人中发病率可达50%[10]。蛋白质约占肌肉重量的20%，随着年龄增长，蛋白质的摄入量相对不足，造成体内蛋白质合成减少、体质量下降；老年人蛋白质合成速度下降，线粒体蛋白和骨骼肌重链蛋白合成速率的降低也导致了骨骼肌蛋白合成的不断下降。本研究结果显示显示，老年T2DM 组合并肌少症的患者年龄大于未患肌少症者，差异有统计学意义，提示年龄的增加是肌少症的危险因素。同时进行logistic回归分析后也发现年龄是糖尿病患者肌少症发生的危险因素(OR=1.083)。

本研究结果显示，糖尿病合并肌少症组的患者的BMI要低于非肌少症组，差异有统计学意义。logistic回归分析也显示，BMI与肌少症患病率呈负相关。这和国内的一些研究结果[11]一致。但过度肥胖会增加老年糖尿病患者的心血管疾病的发生率，因而建议对肥胖的老年糖尿病患者需要限制能量、脂肪摄入的同时注意合理、均衡分配各种营养物质，保证合理的蛋白质摄入，以防止肌肉的丢失。

本研究对研究对象的运动情况进行评价后发现，高运动量对老年糖尿病患者发生肌少症是一个保护因素(OR=0.360)。老年人机体运动能力和平衡能力逐步下降，容易疲劳及跌倒，这些直接导致了老年人更少从事体力活动。有证据表明，少体力活动的老年人更可能存在低的骨骼肌肉质量和骨骼肌力量，增加了肌少症的风险[12]。另一方面，糖尿病患者易并发神经血管系统并发症，如周围血管疾病及周围神经病变等。糖尿病性周围神经病变与肌少症的发生密切相关[13]。糖尿病患者神经血管受损及神经根病变，导致神经传导速度减慢或传导障碍，肢体疼痛不适，机体会处于肌肉去负荷运动或活动受限状态，从而使肌肉力量降低[14]。

本研究结果显示社区中老年糖尿病患者发生肌少症的概率更高，而年龄、BMI低下、运动缺乏是其相关的危险因素。因此，对社区内的老年2型糖尿病患者，尤其是高龄、BMI低下及缺乏体育运动者应及时进行肌少症的早期筛查，尽早运用干预防治手段来维持其肌肉质量和肌力以提高他们的生活质量和机体功能。