以硬红斑为首发表现的颈淋巴结结核1例并文献复习

李俊 熊峰 赵建 倪英

我国为结核高负担国家之一，结核病患者数量位居全球第三位，我国结核发病率有所下降，但2017年全国新发结核仍为86万例，虽然皮肤结核占结核病例小于1%～2%[1]，但发病人数不容忽视。皮肤结核最常见的类型是硬红斑、寻常狼疮、丘疹坏死性结核疹和瘰疬性皮肤结核。该病临床和病理表现复杂多样，极易误诊。现将一例以硬红斑为首发表现的多部位结核患者报告如下。

临床资料

一、一般资料

患者 女 32岁，发现双侧大腿红斑硬结5月余，颈部包块2月余。患者5月余前无明显诱因双侧大腿出现红色斑块，轻微压痛，无皮肤瘙痒及破溃。后逐步增多，累及双侧下肢，以伸侧为主。发病以来，患者无发热、乏力、盗汗、纳差、咳嗽、咳痰、胸闷、气促、消瘦不适，无四肢关节疼痛.当地中心医院皮肤科考虑结节性红斑，给予抗感染治疗、口服沙利度胺一月，并外敷中药(具体不详)，患者红斑颜色稍减退，但斑块仍增多。4月前在当地医院皮肤科硬结处活检，病理提示肉芽肿性炎，行诊断性抗结核治疗(异烟肼、利福平、乙胺丁醇)并继续口服沙利度胺片，患者7周后红斑硬结基本消失。2月余前患者发现左侧颈部一花生米大小包块，表面皮肤红肿，轻微疼痛不适，后包块逐渐增大至鸡蛋大小。到我院进一步诊治。患者否认食物、药物过敏史，否认结核病接触史，无糖尿病、高血压、家族史。

二、皮肤科情况

双下肢可见散在分布红色斑块，表面光滑，无破溃，可触及皮下结节，大小不一，直径约0.5 cm～1 cm,轻微压痛，入院时查体：左侧颈部可扪及数枚肿大淋巴结，最大约鸡蛋大小，高出皮肤表面，皮下可扪及波动感，质软，无压痛，活动度可，边界清晰。心肺查体未见异常，腹部查体未见异常。

三、入院检查

血常规正常，肝肾功能、血糖正常。乙肝抗体、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒螺旋体抗体阴性。胸部CT提示双上叶见少许纤维条索影。双肾肾窦内见点状钙化影，考虑肾结石。结核菌素试验(PPD)回报20 mm×17 mm伴水泡，提示强阳性。

四、皮肤病理组织检查

送检组织为皮肤组织，被覆鳞状上皮分化好，皮下间隔纤维组织及脂肪组织中见较多慢性炎性细胞及少许嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润，并见数个肉芽肿形成，局部区域见可疑坏死灶。

颈部淋巴结病理组织检查：正常淋巴结组织结构消失，其间见大量干酪样坏死组织，部分区域干酪样坏死组织中见渗出性改变，干酪样坏死组织周围见较多类上皮细胞及少量核呈花环状、马蹄形排列的朗罕氏巨细胞(Langhans巨细胞)。病理诊断(左颈包块)干酪样结核。

五、治疗

硬红斑诊断性治疗时方案为：异烟肼0.3g/d、利福平0.45g/d、乙胺丁醇0.75g/d，7周后硬红斑消失。治疗2个月后出现颈部淋巴结肿大，我院调整抗痨方案给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治疗，目前仍处于治疗中。

图1 (HE×40)皮肤组织，被覆鳞状上皮分化好，皮下间隔纤维组织及脂肪组织中见较多慢性炎性细胞及少许嗜酸性粒细胞 图2 (HE×100)中性粒细胞浸润，并见数个肉芽肿形成 图3 (HE×40)颈部淋巴结：大量干酪样坏死组织，部分区域干酪样坏死组织中见渗出性改变，干酪样坏死组织周围见较多类上皮细胞及少量核呈花环状 图4 (HE×400)马蹄形排列的Langhans氏巨细胞

讨 论

硬红斑又称为硬结性皮肤结核，是皮肤结核表现类型之一，占皮肤结核35.8%[2]，Bazin型硬红斑1861年由Bazin首先描述，属于血源性皮肤结核病，是一种机体对结核分枝杆菌产生免疫反应引起的结核疹[3]。

硬红斑好发于青年女性，冬季易发病。目前病因不明确，可能与结核分枝杆菌感染、免疫反应、下肢静脉功能异常、寒冷、毛囊角化病等多因素有关[4]。有流行病学调查考虑寒冷或长久直立导致的下肢循环障碍，有利于结核分枝杆菌抗原的沉积，并刺激机体的免疫反应[4-5]。米庆胜等首先在硬红斑皮损血管壁上组织检出沉积免疫复合物和血清中循环免疫复合物[6]。目前学者多认为 Bazin 硬红斑是机体对结核分枝杆菌的成分或产物所发生的Ⅲ型或Ⅳ型超敏反应[7]。患者感染病菌的数量、毒力及机体免疫力的不同，影响表现范围及是否并发其他部位结核。

该病确诊依赖典型的皮疹及病理检查，硬红斑皮疹以小腿屈侧多见，多对称分布，少数累及单侧下肢。典型皮肤表现多呈现为暗红色硬结，不高出皮面，可互相融合增大，有破溃倾向，溃疡难愈合，多遗留萎缩性瘢痕。病变多累及真皮深层及皮下脂肪，在真皮深部，常出现明显的肉芽肿浸润、血管炎改变，甚至出现结核样结节[8]。取皮肤活检时，中晚期皮损应取足够深度，避免误诊误治。本病常需与结节性红斑、红绀病、结节性血管炎、梅毒性树胶肿等疾病鉴别。如患者拒绝皮肤活检病理确诊时，可尽快完善PPD、结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)等检查辅助诊断[9-10]，但仅能证实机体的结核分枝杆菌感染，无法证实皮损病原学诊断。2.27%～38.2%的皮肤结核合并其他脏器结核出现，统计依次为淋巴结核、肺结核、骨结核[11]。怀疑结核可能时应尽快完善PPD、胸部影像等其他相关检查。本例患者在出现皮肤结核三个月后出现淋巴结结核，考虑与以下几个方面有关：①侵入体内结核分枝杆菌数量较多，通过血行播散引起颈部淋巴结病变。②患者早期未抗结核治疗时一直服用沙利度胺，沙利度胺有免疫调节及免疫抑制作用，通过对单核细胞因子的抑制和对T淋巴细胞活化的正负协调来发挥作用，主要表现为免疫抑制作用，引起结核分枝杆菌繁殖及播散的加重 ③行诊断性抗结核治疗时，前期方案不强，未使用吡嗪酰胺，而且未联用小剂量激素。导致虽然硬红斑消退较明显，但后期出现合并了淋巴结结核。

本例患者双侧大腿、小腿伸侧可见红斑形成，非小腿屈侧面好发部位，从皮肤形态观察，腿部红色结节状，局部压痛，结节未出现化脓破溃，易误诊为结节性红斑。但结节性红斑是血管变态性迟发性反应，真皮汗腺及血管周围炎性细胞浸润，典型病理改变为间隔脂膜炎，小灶性浸润，无干酪样坏死，很少见结核样浸润。硬红斑皮下组织内常有广泛增生性炎性细胞浸润，浸润中可找到结核样肉芽肿。本例患者PPD强阳性，皮肤及淋巴结病理可见多核巨细胞的形成，行抗结核治疗有效。符合硬红斑、淋巴结结核诊断。在临床上遇到慢性皮下结节，尤其出现溃疡、萎缩性瘢痕性损害且治疗效果不佳时应考虑皮肤结核尤其是硬红斑。

Bazin型硬红斑及相关皮肤结核的治疗，推荐方案为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇，疗程6～9月。由于该病与结核分枝杆菌刺激机体免疫反应有关，在抗痨早期建议联用小剂量强的松，可减轻局部的炎症反应，抑制免疫复合物的产生，建议20～30mg/d，逐步减量，6～8周。在怀疑该病可能，但患者不愿意取活检时可诊断性抗痨治疗，Van Zyl认为4种药物抗痨治疗6周可否定或证实该可能[12]。国内临床结核病学建议4～8周，观察皮肤病变是否变化，可有效诊断或排除[13]。本例患者早期诊断性抗痨治疗7周后皮疹基本消退，进一步证实了硬红斑诊断。在出现淋巴结结核后抗痨方案建议一年。

以硬红斑为表现的皮肤结核多只有皮肤表现，缺乏其他典型结核症状表现，易造成误诊误治。临床医师遇见慢性皮下结节而且屡次治疗不愈患者时，需警惕结节性红斑及硬红斑可能，尤其是出现溃疡时需尽快完成PPD、胸部影像等检查，必要时可行皮肤活检或诊断性治疗，避免延误病情，出现多部位结核。