序贯高流量通气对急性呼吸衰竭拔管后低血氧症患者疗效观察

郭 翔

安阳市第六人民医院，河南 安阳 455000

急性呼吸衰竭为临床上患者入住ICU病房的重要原因之一。造成呼吸衰竭的原发病有外科全麻术后、胸部外伤、骨折、颅脑外伤，内科常见疾病有肺炎、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭等，共同点是此类患者都因以上原发病并发呼吸衰竭需要呼吸机支持，当患者原发性疾病未得到控制前常采用气管插管及机械通气以维持患者正常的通气及氧合作用［1-2］。在原发性疾病得到控制后，患者呼吸功能有所改善可拔管脱机，但拔管后患者呼吸功能仍不足，常引起低血氧症的发生［3］。过去对于此类患者常采用面罩通气等无创机械通气的方法对患者进行呼吸支持，但上述方法舒适性较差且容易引起面部压疮，致其使用受到一定的限制［4］。经鼻导管高流量通气（HFNC）可在气道内产生低水平呼气末正压并有效减少呼吸道生理死腔及呼吸做功。目前对于该疗法在急性呼吸衰竭拔管后低血氧症患者应用方面研究较少，因此本研究旨在通过分析序贯高流量通气对急性呼吸衰竭拔管后低血氧症患者疗效以期为此类患者的治疗提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年9月—2019年5月在安阳市第六人民医院接受治疗的急性呼吸衰竭机械通气拔管后低氧血症患者88例进行回顾性分析。纳入标准：（1）符合人民卫生出版社第8版《内科学》［5］中急性呼吸衰竭的相关诊断；（2）机械通气48 h以上；（3）原发病症状得到控制且符合脱机拔管条件；（4）脱机拔管前后患者24 h内合并低氧血症，氧合指数在150～250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之间，拔管后给予HFNC或无创通气作为呼吸支持治疗；（5）患者家属已获知情同意。排除标准：（1）合并重症脑卒中的患者；（2）严重肺大疱者；（3）妊娠期妇女；（4）神志昏迷无法配合者；（5）气管切开的患者。根据患者接受通气方式的不同分为两组，对照组44例行传统无创正压通气（NPPV），观察组44例行经鼻高流量氧疗（HFNC）。其中对照组男24例，女20例；年龄22～85岁，平均年龄（58.19±5.22）岁；急性生理与慢性健康评分（APACHE-Ⅱ）评分12～30分，平均评分（20.65±3.71）分。观察组男22例，女22例；年龄23～81岁，平均年龄（57.05±5.17）岁；急性生理与慢性健康评分（APACHE-Ⅱ）评分12～28分，平均评分（19.25±3.80）分。两组患者性别、年龄、疾病严重程度对比差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）脱机方案：患者均采用美敦力柯惠泰科PB840呼吸机，具体参数：氧浓度（FiO2）40%、呼气末端正压通气（PEEP）3～5 cmH2O。患者无下列标准中的任1项则可脱机拔管：①呼吸频率（RR）在35次/min以上或8次/min以下，持续5min及以上；②动脉血氧饱和度不足90%，持续5min及以上；③急性心律失常；④意识迅速改变；⑤呼吸窘迫体征：心率在130次/min以上或60次/min以下、呼吸辅助机参与呼吸、胸腹矛盾呼吸或明显的呼吸困难。（2）脱机后呼吸支持，对照组采用飞利浦伟康V60无创呼吸机行正压通气，参数如下：S/T模式，初始吸气压10～12cmH2O，呼气压4～6 cmH2O，呼吸比1：1.5～2.0，压力上升时间0.5～1.0s，FiO2视患者氧合情况调整至目标血氧饱和度在90%以上，治疗过程中视患者情况对上述参数进行调节，逐渐降低参数至停用。观察组采用斯百瑞OH系列高流量无创呼吸湿化治疗仪及鼻塞导管进行治疗，参数如下：氧流量40 L/min，气道湿化温度调节至34～37℃，FiO2视患者氧合情况调整至目标血氧饱和度在90%以上。治疗过程中视患者情况对上述参数进行调节，逐渐降低参数至停用。

1.3 评价指标

对比两组患者序贯通气时间、ICU入住时间、总通气时间、再插管率、死亡率、舒适度及耐受度。（1）再插管标准：①pH降至7.2及以下，二氧化碳分压上升；②血氧分压不足50mmHg，③严重意识障碍；④呼吸频率在8次/min以下或40次/min以上；（2）在序贯通气24 h内采用自制舒适度及耐受度评分进行测评，舒适度评分：0～2分为舒适，3～4分为轻度不适，5～6分为中度不适，7～8分为严重不适，9～10分为极度不适。耐受程度评分：1分充分适应治疗；2分不满但经解释后可坚持；3分强烈要求停止治疗；4分自行摘除仪器治疗；5分拒绝使用仪器。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者序贯通气时间、ICU入住时间、总通气时间对比

观察组患者序贯通气时间、ICU入住时间、总通气时间均明显较对照组更短（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者序贯通气时间、ICU入住时间、总通气时间对比（±s）

表1 两组患者序贯通气时间、ICU入住时间、总通气时间对比（±s）

组别对照组（n=44）观察组（n=44）序贯通气时间(d)5.28±1.15 3.79±1.05 ICU入住时间(d)10.44±2.86 8.17±2.69总通气时间(d)13.05±4.03 9.25±3.10

2.2 两组患者再插管率、死亡率对比

观察组患者再插管率为13.64%，明显高于对照组的2.27%（P＜0.05）。两组患者死亡率对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者再插管率、死亡率对比 例（%）

2.3 两组患者舒适度与耐受度对比

对照组患者舒适度与耐受度得分均明显高于观察组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者舒适度与耐受度对比（±s）

表3 两组患者舒适度与耐受度对比（±s）

组别对照组（n=44）观察组（n=44）舒适度2.53±0.61 1.30±0.44耐受度3.61±1.04 2.51±0.81

3 讨论

急性呼吸衰竭的患者对原发疾病进行积极治疗后达到脱机指标时尽快拔除气管插管已被大部分学者所认可。拔管后增加氧合的无创方法有三种：常规氧疗、高流量氧疗和无创通气［6］。与常规氧疗相比，HFNC提高了拔管后的氧合和舒适度，可预防危重病人拔管后呼吸衰竭和再插管的发生。但对于HFNC与无创通气对呼吸衰竭拔管后患者的疗效对比方面的研究较少。

本研究结果显示：观察组患者序贯通气时间、ICU入住时间、总通气时间均明显较对照组更短。HFNC对于急性呼吸衰竭具有显著的疗效，不仅在成人呼吸衰竭中可使用，对于儿童及新生儿同样适用。该通气方法可提供21%～100%的恒定氧浓度，且流量最高可达到60 L/min，对于氧流依赖性持续气道正压的产生有促进作用。可为患者提供充足的氧气的同时还可有效冲刷呼吸道并增加呼气末肺通气及正压通气，对于肺泡内氧气与二氧化碳交换具有良好的促进作用，可有效减轻二氧化碳潴留［7］。同时还可有效清除鼻咽部解剖死腔残留的二氧化碳，其清除效率随氧流量的升高而升高，患者在吸气时可较少重复吸入呼气末端的二氧化碳而提高呼吸做功，为患者自主呼吸的恢复提供了便利，从而缩短序贯通气时间、ICU入住时间、总通气时间。进一步对再插管率及死亡率分析结果显示：观察组患者再插管率为13.64%，明显高于对照组的2.27%。两组患者死亡率对比差异无统计学意义，与相关研究结果相一致［8］，进一步印证了前文的观点，HFNC对于患者的自主呼吸功能恢复效果更佳。从舒适度及耐受度方面分析结果显示：对照组患者舒适度与耐受度得分均明显高于观察组。传统的面罩吸氧无加温装置，虽然气体经湿化瓶湿化但效果并不理想，长期使用可使患者出现口鼻干燥、眼部不适等不良表现。而HFNC则利用加热单回路管对其他进行加温加湿，经此过程的氧气对于患者气道黏膜纤毛功能的完整性具有较好的保护作用，可有效避免因干冷气体吸入给患者带来的不适，满足患者自主呼吸的需求。同时HFNC可维持低水平的气道正压，对于解剖学死腔的减少、气泡的开放、肺通气功能的改善及呼吸阻力的降低均有改善作用，可有效缓解呼吸肌疲劳而提高患者舒适度。

综上所述，经鼻高流量氧疗较无创正压通气可明显缩短急性呼吸衰竭拔管后低血氧症患者序贯通气时间、ICU入住时间、总通气时间，降低再插管率，提高舒适度及耐受度且对死亡率无显著影响。