借助经皮冠状动脉腔内血管成形术导丝取出脱落房间隔缺损封堵器1 例

汪永生 程鹏 周跟东 张晓红

1 临床资料

患者 男，55岁。因“胸闷、气喘1年”于2019年1月5日入住安徽医科大学第三附属医院。否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史。入院查体：血压118/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，精神尚可，口唇未见发绀；颈静脉充盈，肝-颈静脉反流征阴性；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率73次/分，律齐，胸骨左缘第2肋间可闻及2/6级吹风样收缩期杂音；腹平软，无压痛，双下肢不肿。心电图示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞（complete right bundle branch block，CRBBB）。经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）示：先天性心脏病［继发性房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）（中央型），房水平左向右分流，房间隔中部可探及10 mm回声中断（图1A）］。入院诊断：先天性心脏病，ASD（继发孔中央型），纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ级，CRBBB。于2019年1月7日行ASD介入封堵术，术中床旁TTE检查ASD直径12 mm，选用直径18 mm的国产封堵器（先健科技，中国）封堵缺损的房间隔，顺利完成手术（图1B）。床旁TTE示：封堵完全，无残余分流，封堵器形态及位置良好（图1C）。

术后第2天，患者无不适主诉，复查心电图示：窦性心律，CRBBB。常规复查床旁TTE示房间隔中部回声中断，未见封堵器声影，提示封堵器脱落。在心腔、肺动脉干、肺静脉和升主动脉TTE探查中均未发现封堵器，转移患者至导管室，全程透视发现封堵器脱落至腹主动脉-肾动脉平面（图1D）。以介入方法取出封堵器，穿刺右侧股动脉，送入12 F输送鞘、6 F右心导管及环状圈套器；因为封堵器在腹主动脉活动度大，圈套器艰难套住螺母，但“抓力”弱，同时输送鞘头端相对较软，无法通过圈套器将封堵器拖进输送鞘内，数次尝试均失败；更换14 F输送鞘并剪断鞘管头端的柔软段（5 cm），沿鞘管送入6 F右心导管至封堵器处，通过右心导管操控经皮冠状动脉腔内血管成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）导丝使其穿过封堵器网眼；送入圈套器将PTCA导丝的头端抓住并拖出体外，退出右心导管和圈套器；体外用持针器钳住PTCA导丝的头尾端，固定14 F输送鞘，用力将封堵器拉进鞘管里（图1E），退出输送鞘，成功取出封堵器（图1F）。术后对股动脉穿刺点加压包扎，患者拒绝再次封堵治疗，1周后出院。

图 1 房间隔缺损术中封堵器的封堵、术后脱落及介入取出 A. 术前超声心动图示房间隔缺损；B. 透视显示封堵器释放的位置；C. 术中超声示房间隔封堵器位置良好；D. 封堵器脱落至腹主动脉肾动脉平面；E. 用经皮腔内冠状动脉成形术导丝将封堵器拉进输送鞘内；F. 封堵器被成功取出体外

2 讨论

经导管介入封堵ASD是继发孔中央型ASD的首选治疗方法［1-2］。封堵器脱落是ASD介入封堵时的严重并发症，发生率为0.24%～2.30%［3］。封堵器脱落多数发生在释放过程中或术后24 h内，少数发生在术后数周或数月后。ASD封堵器脱落后多数位于肺循环，其次脱落至右心房、左心房、右心室、左心室，很少脱落至主动脉或其分支。本例属于脱落的罕见情况，脱落至腹主动脉、肾动脉水平。

文献报道［4-5］，导致ASD封堵器脱落的原因有：（1）介入手术适应证不严格，对适合外科手术治疗的ASD（如上腔或下腔型缺损、混合型缺损、缺损边缘条件欠佳的中央型缺损）进行介入封堵。（2）封堵器尺寸选择偏差，术前超声心动图测量误差，而术中选择封堵器时没将软边计算在缺损直径内。（3）封堵器释放位置不良，伞盘骑跨于房间隔之上并突入对侧心房，因心脏搏动而脱落。（4）操作不当、输送装置系统工艺缺陷及旋转推送钢缆都可能导致封堵器脱落。此外，由于受超声科医师经验、超声心动图分辨率、声窗等因素的影响，可能会出现高估或低估缺损直径大小及出现缺损边缘显示不清等情况［6］。本例患者术前超声心动图显示中央型继发孔缺损，直径为10 mm，术中我们选择18 mm的封堵器进行封堵，术后出现封堵器脱落可能与术前超声心动图低估了缺损直径大小相关。此外，操作TTE时未能对ASD缺损软边进行识别，而介入封堵后血流动力学的改变以及封堵器的支撑力不够也可能会导致封堵器脱落。

临床上，处置ASD封堵器脱落可以通过外科手术或介入方法取出，因脱落的位置不同所采取的具体策略也不尽相同［6-7］：（1）脱落的封堵器螺母仍然与输送钢缆相连，送入输送鞘直接将其拖进输送鞘即可；（2）脱落至左右心房或右心室流出道，可以通过圈套器抓捕技术取出；（3）脱落至左右心室或肺静脉内，需要外科手术直视下取出。文献报道，与输送钢缆分离、完全脱落且移位的封堵器经血管介入的方法回收相对困难，成功率为5%～75%［8］。本例患者封堵器脱落并迁移至腹主动脉内，在多次尝试借助圈套器抓捕取出失败后，我们首次尝试借助PTCA导丝穿封堵器网眼配合圈套器抓捕的方法，并成功取出脱落的封堵器。这与Filippone等［9］报道的ASD封堵器脱落所在的位置相同，其借助两根直径0.035 in（1 in=30.48 cm）、长度260 cm导丝（泰尔茂）通过导管介入的方法并成功取出脱落的封堵器。本例患者借助PTCA导丝取出脱落封堵器的关键点在于：首先，根据封堵器的尺寸选择大2 F的输送鞘，同时需要剪断输送鞘的柔软段；其次，选择PTCA导丝时尽量选带亲水涂层的导丝，操控导丝时易于穿过封堵器的网眼；再次，PTCA导丝的头端通过抓捕器抓出体外后，导丝头尾端用持针器钳夹后并在持针器上缠绕数圈；最后，回拉封堵器时需助手按压固定输送鞘体外段，回拉力度适中，防止导丝折断。相较于外科手术，该方法取出封堵器的创伤小，术后恢复顺利；由于脱落部位的不同，相较于输送钢缆和抓捕器的取出，借助PTCA导丝取出的操作易于掌握，取出概率会高些；有病例报道，通过泥鳅导丝穿封堵器网眼成功取出脱落至右心室流出的封堵器，而PTCA导丝的直径明显小于泥鳅导丝的直径，因而借助PTCA导丝取出时所用输送鞘直径要小些，术后便于穿刺点压迫止血［10］。

综上，在规范操作流程基础上，介入封堵术是治疗继发型ASD安全、有效的微创方法。术前超声心动图检查明确缺损类型、大小、软边及与周围组织的关系是预防封堵器脱落的关键；术后及时发现脱落的封堵器，通过介入方法或外科手术干预取出封堵器是解决问题的最终措施。