县域医疗机构胸痛中心建设现状及相关因素分析

易铁慈 吴钟黎 范芳芳 冯世强 李建平 张岩 霍勇

非创伤性急性胸痛是急诊患者的常见症状，包括急性冠状动脉综合征、急性肺栓塞、主动脉夹层及自发性气胸等多种致死性疾病，尤其是急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI），多病情严重、变化快、死亡率高。目前，我国STEMI患者发病率和死亡率仍逐年上升，呈年轻化趋势，救治现状亟待改进。近年来开展的胸痛中心建设以STEMI救治为切入点，通过规范胸痛性疾病的诊治流程、优化资源利用，推进对急性胸痛患者进行早期诊断、危险分层及分类治疗，从而提高胸痛性疾病的救治效率，改善患者预后并节约医疗资源［1-5］。

在我国，数量庞大的胸痛患者分布于农村乡镇，而农村地区的诊疗水平却相对较低。调查显示，我国农村居民急性心肌梗死患者死亡率已超过城镇居民［6］。按照国家分级诊疗制度建设的要求，疾病的诊治应该主要在县域范围内完成。因此，强化县域医疗机构的胸痛处理能力势在必行，促进县域医院的胸痛中心建设工作是行之有效的办法［5］。然而，目前我国县域医院的胸痛中心建设情况和相关影响因素尚不明确。本研究利用中国县域医院院长联盟在2018年11－12月开展的全国25个省份部分县域医院的医疗能力调查中收集的胸痛中心建设现状和STEMI诊治能力的相关信息，分析目前全国县域医院的胸痛中心建设情况，探讨影响县域医院胸痛中心建设的因素，为进一步推进县域医院的胸痛中心建设提供依据。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

由中国县域医院院长联盟联系全国25个省份部分县的县域医疗机构（主要为受调查县的县人民医院、县中医院）的主要负责人员（院长/书记/相关科室主要负责人），对愿意接受《2018年度（第二次）县域医疗机构能力现状调研》的县域医疗机构发放问卷、开展调研。

1. 2 研究方法

问卷的主要内容包括医院基本情况、胸痛中心建设情况、卒中中心建设情况、呼吸科医联体建设情况、内分泌代谢标准化管理中心建设情况、县域心电网建设情况、区域医疗卫生信息化建设情况等内容。本研究主要对与胸痛中心相关的医院基本情况、胸痛中心建设情况、县域心电网建设情况及医院信息化建设情况等相关内容进行总结与分析。总体情况方面，包括医院级别、医院类型及医院性质等内容。胸痛中心建设相关问题包括胸痛中心建设状态（分5组：A组，无建设状态，尚未开展胸痛中心建设相关工作；B组，注册单位，已注册、但尚未上传医疗许可证；C组，建设单位，已上传医疗许可证通过注册审核，但尚未上传数据；D组，启动建设单位，已上传数据、申请胸痛中心认证；E组，认证单位，已通过胸痛中心认证）、是否设置独立心内科、是否有冠状动脉介入设备、是否可独立开展冠状动脉造影/简单经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）/急诊PCI、是否已开展静脉溶栓、是否开展冠心病高危人群筛查、是否开展胸痛患者随访等。县域心电网建设情况方面包括是否已建成覆盖乡镇的心电网（已建成可覆盖下级乡镇的心电网、仅建成覆盖本院的心电网、未建成心电网）、急救时提前获取院前心电图途径［包括心电网络远程传图、微信传图、纸质交接及不获取院前心电图；并将可通过心电网络远程传图和（或）微信传图获取心电图定义为可院前获取，将仅通过纸质交接或不获取为不可院前获取］。

1. 3 统计学分析

应用R软件（www.R-project.org版本3.6.1）完成统计分析。应用频数（百分比）对所有分类变量进行描述。按胸痛中心建设状态进行分组，应用卡方检验或Fisher确切概率法比较指标在各组间的差异，通过logistic单因素和多因素回归分析评估与胸痛中心认证状态相关的因素。所有统计采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 总体情况

此次调查共发放1120份问卷，去除2份重复，共回收有效问卷1118份，包括25个省/自治区/直辖市的278个地市921个县（占所在地区总县级地域数的34.1%）的1118家医院。受调查的医院中，1099家（98.3%）为公立医院，913家（81.7%）为所在县的人民医院、181家（16.2%）为所在县的中医院；183家（16.4%）为三级医院，928家（83.0%）为二级医院；796家（71.2%）设置了独立的心血管内科。截至2018年12月，A组172家（15.4%），B组249家（22.3%），C组157家（14.0%），D组411家（36.8%），E组129家（11.5%），如表1所示，医院类型、医院级别、设置独立心血管内科的情况在胸痛中心建设状态五组之间比较，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。胸痛中心建设水平较高的医院中三级医院较多，更多设置了独立的心血管内科。

2. 2 县域医疗机构的急性心肌梗死诊疗技术能力现状

受调查医院中，587家（52.5%）具备心脏介入设备，450家（40.3%）可独立开展冠状动脉造影，382家（34.2%）可独立开展简单病变PCI，180家（16.1%）可独立开展复杂病变的PCI。早期再灌注治疗能力调研显示：304家（27.2%）可独立开展急诊PCI；816家（73.0%）具备静脉溶栓能力，其中543家（48.6%）只能开展静脉溶栓而不能开展急诊PCI；不具备早期再灌注治疗能力（既不能做急诊PCI、也不能做静脉溶栓）的医院为271家（24.2%）。

胸痛中心建设状态与所在医院的冠心病防治能力相关，如表2所示。胸痛中心建设水平更高的医院具备更多的冠心病介入设备、更高的冠状动脉造影检查及PCI能力、更高的总体早期再灌注治疗能力，开展更多的高危人群筛查及胸痛患者随访工作。

2. 3 县域医疗机构的心电网络及信息化建设情况

受调查医院中，仅有223家（19.9%）医院建成县域心电网，另有262家（23.4%）医院建成本院心电网，超过半数的医院（633家，56.6%）仍无心电网络覆盖。在急救时获取院前心电图的能力方面，765家（68.4%）在急救时能够在患者到达医院前获取心电图（心电网络或微信传图），其中，仅微信传图为院前心电图获取途径总计492家（44.0%），另有84家（7.5%）医院仅采取心电网络传图，189家（16.9%）两种途径均应用。353家（31.6%）医院急救时无法提前获取院前心电图（不获取或仅纸质交接）。

表1 被调研医院胸痛中心建设现状 ［家（%）］

表2 县域医院急性心肌梗死诊疗技术能力水平与胸痛中心建设状态的关系 ［家（%）］

胸痛中心建设状态与心电网络及信息化建设情况亦相关，如表3所示。胸痛中心建设越好，具备县域心电网的医院比例越高，能在急救时获得院前心电图的比例也越高。

2. 4 与胸痛中心建设状态相关因素的多因素分析

按照胸痛中心建设进程，E组为已通过胸痛中心认证组，将A组、B组、C组及D组归为未通过胸痛中心认证组。纳入医院级别、医院类型、设置独立心血管内科、独立开展急诊PCI、开展静脉溶栓、开展冠心病高危人群筛查、开展胸痛患者随访工作、县域心电网覆盖及提前获取院前急救心电图等因素，建立logistic回归方程分析与胸痛中心认证状态相关的影响因素。

单因素分析显示，以上所有因素均与胸痛中心认证状态有显著的统计学关联。多因素分析结果显示，与对照组医院比较，可独立开展急诊PCI（OR2.68， 95%CI1.70～4.21，P＜0.001）、已开展冠心病高危人群筛查（OR1.60，95%CI1.02～2.52，P=0.042）、已开展胸痛患者随访（OR2.07，95%CI1.12～3.83，P=0.021）、急救时可提前获取院前心电图（OR2.99，95%CI1.49～5.98，P=0.002）以及已有县域心电网覆盖（OR2.57，95%CI1.69～3.91，P＜0.001）的医院完成胸痛中心认证的比例更高。而是否三级医院、是否人民医院、是否设置独立的心血管内科以及是否开展静脉溶栓等因素与胸痛中心认证状态不再显著关联（表4）。

3 讨论

本次调研的覆盖范围较广，纳入了全国25个省/自治区/直辖市的278个地市921个县的1118家医院，结果显示，总计540家医院实质性开展了胸痛中心建设，其中129家医院已完成胸痛中心认证。研究显示，医院的急诊PCI能力、信息化建设程度及目标人群筛查随访等因素与胸痛中心认证状态有关，对相关工作在县域医院胸痛中心建设中的推广实施进一步提供了依据。

3. 1 县域医疗机构血运重建治疗能力有待提高

现有指南推荐，STEMI患者如能在2 h内到达能够完成直接PCI的医院，则首选急诊PCI［7-9］。预计从首次医疗接触开始120 min以上才能完成PCI的患者，在没有禁忌证的情况下，应在30 min内给予溶栓治疗［7-10］。

县级医院是大部分农村地区STEMI患者最早到达的具备相应诊疗能力的医疗中心，其具备的血运重建能力直接影响患者预后。本调查显示，只有27.2%的医院可完成急诊PCI，近半数（48.6%）的医院只能开展静脉溶栓，仍有24.2%的县域医疗机构急诊PCI和静脉溶栓均无法完成，缺乏有效的快速实现心肌再灌注的治疗手段。对这部分医院，需要加强培训，以期尽快获取静脉溶栓及转运PCI能力，为患者及时获得再灌注治疗提供有效手段。

表3 心电网络及信息化建设情况与胸痛中心建设状态的关系 ［家（%）］

表4 胸痛中心认证状态相关影响因素的logistic 回归分析

3. 2 胸痛中心建设水平较高的医院STEMI管理能力更好

胸痛中心建设状态与冠状动脉介入设备配备、急救时提前获取院前心电图信息、早期再灌注治疗能力、开展高危人群筛查及胸痛患者随访工作的比例有关，胸痛中心建设水平越高，STEMI快速诊断、规范治疗与系统管理的能力越强。本研究为横断面调查，上述结果提示胸痛中心建设与认证工作与医院的技术能力提升能够相互促进，这一方面反映了自身能力较强的医院更有条件、更有意愿参与胸痛中心建设，另一方面也与胸痛中心建设过程中的系统培训及建设促进了医院STEMI诊治能力的提升密切相关。

3. 3 县域医院胸痛中心认证状态的影响因素探讨

通过logistic多因素回归分析发现，县域医院的独立急诊PCI能力、县域心电网建设情况及急救时提前获取院前心电图的能力是与胸痛中心认证状态密切相关的独立影响因素（P＜0.01），这提示胸痛中心建设最核心的是胸痛患者的快速诊断、规范治疗的系统建设，这需要县域医院自身较高的诊疗能力，同时需要完善的区域急救网络。此外，本研究发现冠心病高危人群筛查以及胸痛患者的随访工作也与胸痛中心认证状态独立相关，体现了对胸痛患者全面、综合管理的重要性，不能仅关注急性期的处理。多因素分析结果显示，医院级别、医院类型不再与胸痛中心建设状态显著关联，提示不同等级、类型的医院只要能达到胸痛中心的关键能力标准，均可完成胸痛中心认证。心内科建设状态与胸痛中心建设状态亦无显著关联，提示胸痛中心对医院的综合实力有较高要求，需要心内科、急诊、影像科等多科室合作方能顺利运转。此外，在多因素模型中静脉溶栓能力与胸痛中心认证状态的关系不再显著，推测可能与溶栓与急诊PCI之间存在较强的竞争关系，而认证医院更重视急诊PCI能力提升有关。需要指出的是，考虑到我国县域的现状，尤其是在偏远地区，溶栓治疗仍是不可或缺的早期再灌注治疗策略，而这也是基层版胸痛中心认证的重要标准之一。

本研究存在一些局限性。首先，本研究中的受调研医院不是随机选取，因此不一定能够代表全国县域医疗机构的普遍水平。但本研究调查的医院覆盖了全国大多数的省份，数量较大，仍具备一定的代表性。此外，本研究为横断面研究，对于胸痛中心建设现状与医疗机构技术能力水平之间的因果关系无法明确。因此，未来需要开展更大范围的县域医疗机构基线调查和跟踪随访以提供更全面的信息，指导县域医疗机构的STEMI诊治和胸痛中心建设与认证工作。

综上所述，开展胸痛中心建设与认证工作与较高水平的胸痛患者快速诊治及系统管理能力密切相关，是提高县域医院以STEMI为代表的非创伤性胸痛救治水平的有效手段。这一结论为在县域医院中针对性推广实施胸痛中心建设提供了重要依据。