宣肺通腑法治疗冠心病稳定型心绞痛的临床观察∗

王莹威 杜思达 李昀晖

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

冠心病是由于冠脉狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的［1］。近年来，冠心病的病死率逐年上升，已经成为当今危害人类健康的第一杀手［2］。现代医学对其治疗以冠心病二级预防和冠脉血运重建术为主［3］，一般采用抗凝、扩冠、调脂及外科手段等方法，虽然不良现状得到明显改善，但其风险依旧无法消除［4］，尚存在药物毒副作用大、不良反应重、治疗经济负担重、手术禁忌证多、术后复发率高等弊端。中医学以其“显效性、低毒性、安全性、价廉性”的特点，充分发挥了治疗本病独特的优势，并被越来越多的人所认可。宣肺通腑法源于“肺与大肠相表里”理论，本用于治疗肺肠相关疾病，笔者以中医学“心病治肺”的指导思想，灵活运用本法，并依据此法自拟宣痹降浊汤治疗冠心病稳定型心绞痛（痰浊内阻型），临床疗效显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：西医诊断符合《中药新药临床指导原则》［5］与《内科学》［6］中冠心病稳定型心绞痛诊断标准。中医诊断符合胸痹心痛病（痰浊内阻证）诊断标准［5］。年龄18～75岁；性别不限；本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情、同意且自愿进行治疗、检查和随访。排除标准：诊断除冠心病稳定型心绞痛以外的其他心脏疾病者；合并重度其他系统疾病者；合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者；重度神经官能症、更年期综合征及精神病者；妊娠及哺乳期妇女；过敏体质者。

1.2 临床资料 选取2017年10月至2018年10月就诊于本院门诊并诊断为冠心病稳定型心绞痛（痰浊闭阻证）患者60例，按随机数字表法分为治疗组与对照组各30例。其中治疗组男性19例，女性11例；年龄48～72岁，平均（63.40±4.83）岁；病程8个月至12年。对照组30例，男性17例，女性13例；年龄46～75岁，平均（62.80±5.59）岁；病程6个月至13年。两组性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 所有患者予以生活干预指导，如低盐低脂饮食、戒烟酒、慎起居、勿过劳、畅情志等。对照组给予西医常规治疗，如硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、抗血小板药物等。治疗组在西医常规治疗基础上予以宣痹降浊汤：陈皮30 g，枳实20 g，瓜蒌15 g，薤白15 g，大黄15 g，桂枝15 g，川芎15 g，生姜5片（自备）。水煎300 mL，分早晚2次温服。如兼血瘀者，加桃仁、红花等；痰湿较重可加重用量至陈皮50 g，枳实30 g；兼便秘可适当调整大黄用量；兼痰热可酌情加竹茹、浙贝母等。治疗期间停用其他治疗本病的药物，两组疗程均为28 d。

1.4 观察指标 两组治疗前后的临床疗效、心绞痛发作情况（包括发作次数、持续时间）、心电图改变及血脂水平［总胆固醇（TC）、三酰甘油（TAG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）］。

1.5 疗效标准 1）临床疗效判定标准［7］。显效：心绞痛等主要症状消失或者基本消失，心电图恢复正常或大致正常。有效：治疗后心绞痛的发作程度减轻、持续时间缩短或发作次数减少。无效：治疗后与治疗前相比，心绞痛症状基本无变化，心电图几乎无变化。加重：心绞痛症状较前加重，心电图水平较试验前严重。2）心电图疗效判定［5］。显效：治疗后患者静息心电图恢复正常或大致正常。有效：治疗后患者静息心电图明显改善，或缺血性ST段回升1.5 mV以上。无效：治疗后心电图与治疗前无改善。加重：治疗后较疗前ST段下移0.5 mm以上，或由平坦T波变为倒置。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（）示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组心绞痛疗效临床比较 见表1。治疗组有效率优于对照组（P<0.05）。

表1 两组心绞痛临床疗效比较（n）

2.2 两组心电图疗效比较 见表2。治疗组有效率高于对照组（P<0.05）。

表2 两组心电图疗效比较（n）

2.3 两组治疗前后心绞痛发作情况 见表3。两组患者治疗28 d后心绞痛发作次数及持续时间较治疗前均明显减少（P<0.05），治疗组减少更为显著（P<0.05）。

表3 两组心绞痛发作次数及持续时间比较（±s）

表3 两组心绞痛发作次数及持续时间比较（±s）

与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组同期比较，△P<0.05。下同

组 别 心绞痛持续时间（min/次）时 间 心绞痛发作次数（次/d）观察组（n=30）对照组（n=30）3.80±0.81 3.73±0.20 3.53±0.25 3.26±0.27 2.77±1.01*△3.67±0.71 3.60±0.39 3.46±0.67 3.31±0.28 3.06±0.78*治疗前治疗后3 d治疗后7 d治疗后14 d治疗后28 d治疗前治疗后3 d治疗后7 d治疗后14 d治疗后28 d 2.83±1.01 2.70±0.35 2.46±0.32 1.93±0.20 0.96±0.96*△2.53±0.68 2.50±0.26 2.46±0.40 2.26±0.27 1.93±0.83*

2.4 两组治疗前后血脂水平比较 见表4。两组治疗前血脂相关指标均差别不大（P>0.05）。两组治疗后HDL-C水平有所上升，TAG、TC、LDL-C均明显降低（均P<0.05）。且治疗组改善情况显著优于对照组（均P<0.05）。

表4 两组治疗前后血脂水平比较（mmol/L，±s）

表4 两组治疗前后血脂水平比较（mmol/L，±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后TAG 2.26±0.52 1.71±0.81*△2.19±0.48 1.94±0.65*TC 6.18±0.96 5.58±0.94*△6.19±0.94 5.78±0.85*HDL-C 1.03±0.11 1.38±0.09*△0.97±0.08 1.26±0.16*LDL-C 3.42±0.39 2.54±0.20*△3.48±0.35 2.76±0.22*

2.5 不良反应事件 两组均未出现不良反应。

3 讨论

中医学将冠心病归属于“胸痹”“心痛”范畴，临床以胸膺部或闷或痛为主症，轻症仅感胸闷、气短，痛甚则连及肩背，预后不良。可由气滞、痰浊、寒凝、血瘀等实邪痹阻心脉而引发。隋·巢元方“百病多由痰作祟”。尤在泾《金匮要略心典》云“阳痹之处，必有痰浊阻其间耳”。有临床研究表明［8-9］，近年来，痰浊内阻型胸痹发病率逐年升高，充分说明痰浊是诱发胸痹的重要致病因素。现代人饮食结构中肥甘之品增多［10］，肥可助阳，甘能缓中，滞留于脾，随着年龄的增加，脾胃运化功能本就不足，加之不少患者有吸烟、嗜酒、缺乏锻炼等不良生活习惯，均可影响脏腑功能，致使津液输布失常，氤氲生湿，凝聚生痰。《丹溪心法》有云“痰之为物，随气升降，无处不到”。痰浊一旦形成，既可上犯于胸，致胸阳痹阻；又可壅滞脉道，使气血不能畅行，致心脉痹阻，发为胸痹［11］。现代研究表明，痰浊与冠心病的发生及动脉粥样硬化斑块的形成有密切关系，其中尤以血脂方面论述较多，认为血脂水平是冠心病发病的独立危险因素［4］，而冠心病痰浊证患者多又伴随脂质代谢异常，因此，“化痰降浊调脂”是治疗本病时的必要方法。

宣肺通腑法是以《灵枢经·本输》“肺合大肠，大肠者，传导之腑”理论而命名，因肺与大肠“表里同气，升清降浊”而被广泛应用于肺肠相关疾病，代表方为宣白承气汤。吴鞠通认为其具有“脏腑合治”的特点，既能宣肺气之痹，又荡涤肠腑之结，具有理气宽胸、攻邪通腑之功。在前期理论研究中发现［12］，心肺同治是治疗胸痹的重要方法之一，运用本法，上宣肺气可化痰兼通心气，下攻腑实可豁痰兼祛浊邪，可谓痰气并举之法，心脉通则痹证自除。笔者根据多年心血管病诊疗经验，治以通阳泄浊、豁痰宣痹，以宣白承气汤和橘枳姜汤化裁，自拟宣痹降浊汤，方中陈皮辛行温通，入肺走胸，理气健脾，燥湿化痰。生姜温肺散寒，助陈皮散胸中之饮邪。杏仁利胸膈，润大肠，为宣肺要药。瓜蒌利气开郁，导痰浊下行而奏宽胸散结之效。薤白通阳泄浊开胸痹，利窍滑肠散结节。大黄可通脏腑，逐瘀血，破痰实，降湿浊，利水谷，安五脏，因其性味苦寒，故临床应根据患者寒热辨证而灵活用量，不可拘泥。枳实行气化痰以消痞，破气除满而止痛，与川芎配伍，枳实助川芎活血祛瘀之功，川芎助枳实化痰行气之效；桂枝辛散温通，散寒止痛，可祛除水湿痰饮之邪，既可助薤白通阳泄浊，又可助枳实辛散破气行滞，还可防止大黄苦寒之弊。全方立足“痰浊”与“气滞”，豁痰达邪，疏通气机，兼活血，临床据证灵活加减，疗效满意。

现代药理研究表明［13-14］，杏仁、大黄均具有抗凝、抗炎、抗氧化，调节血脂水平的作用。瓜蒌、薤白［15］增强心肌收缩力，抗氧化，抗血小板，并对心肌细胞有明显保护功能。橘枳姜汤［16-17］能缓解冠脉痉挛，改善冠脉供血，降低冠脉阻力，同时又可抗炎，抗氧化，并对胃肠道功能具有一定的调节作用。此外，陈皮、枳实尚具有良好的调脂功能，这为改善冠状动脉粥样硬化而起间接作用［18-19］。桂枝、川芎亦有抗凝、抗血栓、抗炎之功，不仅能增强冠脉血流，还可改善心功及冠脉循环［20-21］。

综上所述，宣肺通腑法是治疗冠心病的理想方法，宣痹降浊汤加减治疗本病，可明显改善患者临床疗效，减少心绞痛发作次数及持续时间，对心电图、血脂水平的改善均明显优于对照组。但不足之处在于，现代人们对于此法在心血管病领域的应用及研究尚不成熟，加上本实验观察例数较少，缺乏一定的说服性，故需进一步扩大临床病例观察数量使结论更加客观、科学，本法在心血管病学中的应用值得更多学者深入探索。