辛开苦降方联合阿奇霉素治疗儿童肺炎支原体肺炎（痰热闭肺证）临床研究∗

栾奕博 张 伟 董彦君 董珊珊

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

肺炎支原体可以诱发上呼吸道感染和下呼吸道感染，其中肺炎是最重要的肺炎支原体感染相关疾病［1］。由肺炎支原体感染引起的儿童肺炎支原体肺炎（MPP）是儿科临床常见的呼吸系统疾病，以发热和咳嗽为主要临床表现，可伴随咯痰、喘息和呼吸困难等，病程多持续2周甚至更长，严重者可合并胸腔积液和肺不张，研究发现本病占住院儿童社区获得性肺炎的10%～40%［2］，并好发于5～15岁儿童［3］。目前以阿奇霉素为代表的大环内酯类抗生素是治疗MPP的有效药物，但其耐药的出现和不良反应的增多影响了治疗效果。

近年来中医研究较重视由肺炎支原体引起的“肺炎喘嗽”，多认为其属痰热闭肺证［4］，治疗以清、消、温、和法为主，常有清热化痰法、宣肺平喘法、清肺通络法和清肺止痉活血法等。辛开苦降法是一种将辛味和苦味药并用的中医治疗方法［5］，可归属为“清法”“消法”“和法”，其中辛可发散、行气、行血和润养，苦可清热泻火、清泄气逆、通大便和燥湿，将辛苦之味合理配伍后，产生了二者单独应用时不具备的一种新的整体功能［6］。有研究表明，此法对于痰热闭肺证之肺炎喘嗽具有显著疗效［7］。本研究旨在观察辛开苦降方联合阿奇霉素治疗痰热闭肺证之儿童肺炎支原体肺炎的临床疗效及对肺功能的影响，为临床应用提供更多依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准按照《诸福棠实用儿科学》（第8版）［8］制定；中医辨证标准按照中华中医药学会《中医儿科常见病诊疗指南·肺炎喘嗽（2012）》［9］制定。2）纳入标准：符合MPP西医诊断标准及中医辨证标准；年龄5～14岁；病程在48 h内；入组前未接受过任何治疗，患儿家长自行予退热药对乙酰氨基酚或布洛芬除外；知情同意并经医院伦理委员会批准，过程符合规定，患儿或患儿家长签署知情同意书。3）排除标准：肺结核、细菌性或病毒性肺炎、医院获得性肺炎、其他病原微生物肺炎及混合性肺炎等疾病者；已出现肺部或肺外严重并发症者，包括胸腔积液脓气胸、坏死性肺炎、急性呼吸衰竭、急性心力衰竭等疾病者；合并心、肝、肾、内分泌、造血系统等严重原发性疾病者；近3个月确诊感染肺炎支原体者；对治疗用药过敏者。

1.2 临床资料 选取2018年5月至2019年4月在黑龙江中医药大学附属第一医院儿科门诊收治的痰热闭肺证之MPP患儿60例，按照随机数字表法分为观察组与对照组各30例。观察组男性11例，女性19例；平均年龄（7.06±2.01）岁；汉族30例，非汉族0例；平均身高（129.63±13.86）cm；平均体质量（23.57±4.65）kg；平均病程（24.60±3.60）h；平均中医证候积分（22.13±4.40）分。对照组男性15例，女性15例；平均年龄（7.63±1.54）岁；汉族29例，非汉族1例；平均身高（129.80±11.03）cm；平均体质量（23.95±3.33）kg；平均病程（23.20±5.35）h；中医证候积分平均（21.53±3.43）分。两组患儿性别、民族、年龄、身高、体质量、病程和中医证候积分比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。

1.3 治疗方法 1）一般治疗：两组均予室内空气流通、营养丰富的饮食和注意隔离，防止交叉感染。2）对照组：在一般治疗基础上口服希舒美（阿奇霉素干混悬剂，国药准字H10960112，辉瑞制药有限公司生产），10 mg/（kg·d），每日1次，用3 d，停4 d为1个疗程，连续服用2个疗程，共治疗14 d。3）观察组：在对照组的基础上合用自拟辛开苦降方（江阴天江中药配方颗粒，黑龙江中医药大学附属第一医院中草药局），方剂组成：黄芩1袋（10 g/袋），黄连1袋（3 g/袋），法半夏1.5袋（6 g/袋），陈皮1.5袋（6 g/袋），鱼腥草1袋（15 g/袋），麻黄1袋（6 g/袋），葶苈子1袋（10 g/袋），蜜款冬花1袋（10 g/袋），桔梗1袋（6 g/袋）、川贝母粉1袋（3 g/袋），炙甘草1袋（3 g/袋），甘草1袋（3 g/袋）。上述药物100℃水150 mL混匀，5～7岁每日2/3剂，7～14岁每日1剂，每日2次早晚饭后30 min温服，连续服用14 d。

1.4 观察指标 1）疗效指标：疾病疗效愈显率、中医证候疗效愈显率、中医证候单项证候消失率、完全退热时间。2）治疗前后肺功能的变化：主要观察用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、最大呼气流量（PEF）、用力呼出50%肺活量最大呼气流量（FEF50）、用力呼出75%肺活量最大呼气流量（FEF75）和最大呼气中期流量（MMEF）。3）中医证候评分量化表［9-10］将中医证候分为正常、轻、中、重4个等级，主症赋0、2、4、6分，次症赋0、1、2、3分。

1.5 疗效标准 1）疾病疗效评价标准［11-12］。临床痊愈：完全退热，体温<37.2℃，且保持在24 h以上；咳嗽、咯痰、气喘和肺部啰音完全消失；胸部X线正常或病灶基本吸收。显效：完全退热，体温<37.2℃，且保持在24 h以上；咳嗽、咯痰、气喘明显缓解，不影响日常生活；肺部啰音基本消失；胸部X线正常或肺纹理增多或病灶有明显的吸收。有效：完全退热，体温<37.2℃，且保持在24 h以上；咳嗽、咯痰、气喘缓解；肺部啰音有好转；胸部X线病灶有吸收。无效：仍有发热或出现反复发热，咳嗽、咯痰、气喘和肺部啰音无明显变化或加重，胸部X线无明显改善或加重。2）中医证候疗效评价标准［10］。临床痊愈：中医证候疗效总积分下降≥95%。显效：中医证候疗效总积分下降≥70%，<95%。有效：中医证候疗效总积分下降≥30%，<70%。无效：中医证候疗效总积分下降<30%。证候疗效总积分下降率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%；愈显率=（临床痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS24.0统计软件。计量资料以（）描述，计数资料用频数和构成比（%）描述；Kolmogorov-Smirnov检验正态分布；满足正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验，同组干预前后比较采用配对t检验，两组干预前后疗效比较采用方差分析；计数资料比较采用χ2检验；等级资料和不满足正态分布的计量资料比较采用非参数检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组疾病愈显率高于对照组（P<0.05）。

2.2 两组中医证候疗效比较 见表2。观察组中医证候愈显率高于对照组（P<0.05）。

2.3 两组中医证候消失率比较 见表3。观察组中医证候咳嗽、咯痰和纳呆消失率高于对照组（P<0.05），其他证候消失率差别均不大（均P>0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

表2 两组中医证候疗效比较（n）

2.4 两组完全退热时间比较 见表4。两组完全退热时间差别不大（P>0.05）。

2.5 两组治疗前后肺功能指标比较 见表5。两组治疗后，肺功能各项指标与治疗前比较均升高（均P<0.05）。观察组FVC、FEV1、PEF与预计值比值百分比均高于对照组（均P<0.05），而FEF50、FEF75、MMEF与预计值两组差异无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组中医证候消失率比较（%，消失例数/总例数）

表4 两组完全退热时间比较（d，±s）

表4 两组完全退热时间比较（d，±s）

组别观察组对照组n 30 30完全退热时间4.10±2.11 4.60±1.92

3 讨 论

表5 两组治疗前后肺功能指标比较（%，±s）

表5 两组治疗前后肺功能指标比较（%，±s）

与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同

组别观察组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后FVC 67.33±5.67 90.10±4.24*△67.27±6.19 87.90±2.85*FEV1 68.40±3.37 86.23±2.69*△69.93±4.77 85.17±2.49*PEF 67.63±4.17 87.57±2.47*△67.50±4.87 85.37±2.90*FEF50 51.87±7.53 63.27±4.91*51.97±7.24 63.80±3.72*FEF75 54.27±5.63 63.87±3.81*54.13±6.53 63.67±3.29*MMEF 53.43±6.52 63.17±3.17*52.50±6.25 63.27±2.73*

MPP急性发作期常表现为发热、咳嗽、痰多、呼吸困难等，重症MPP可合并胸腔积液、肺不张、纵隔积气、气胸和坏死性肺炎等，另有大约25%的MPP患儿有其他系统表现。目前大环内酯类药物被推荐为治疗儿童MPP的一线抗生素药物［2］，多数患儿预后良好，重症MPP和难治性MPP见于部分病例。但是由于大环内酯类耐药性的增加［13］，人们开始担忧大环内酯类药物治疗儿童MPP的效果。因此，寻求更有效的方法治疗MPP逐渐成为研究热点。

儿童MPP可归属中医学“肺炎喘嗽”范畴，从清代起中医便有关于此病的相关记载。其主要病位在肺，因外邪而入，侵犯肺卫，肺失宣降，化热灼津，炼液成痰，痰热阻于气道而致发热、咳嗽、咯痰、喉间痰鸣、气促等肺气郁闭之证，其中痰热壅盛，肺气闭阻是发病的关键，临床上以痰热闭肺证最为常见，治疗常以清热化痰，宣肺平喘为主要治法，用药多为苦寒清热之品。有学者根据李东桓脾胃升降理论，认为脾胃气机的正常升降对全身气机的通畅有着重要意义［14］，如若过用苦寒之品，则可伤及脾胃，损及正气，而致疾病进行中期肺气仍旧宣发肃降无力，甚或疾病缓解期痰邪留恋，肺气上逆，咳嗽、咯痰等症难去。辛开苦降法是以中药的四气五味学说为指导，将辛味和苦味两种不同药味的药物同组一方，将温与寒两种不同药性的药物配伍应用，彼此相互为用又互相佐制，能够起到双向调节作用的一种中医特色用药方法。其中，辛开与苦降合用既发散郁闭，又清肺降逆；寒与微温合用既善清热又制约大寒，充分发挥开闭降逆之功，以病机为要，治病求本。

本研究应用的辛开苦降方是本文通信作者张伟教授在临床上治疗痰热闭肺证之肺炎喘嗽的经验方，全方由黄芩、黄连、法半夏、陈皮、鱼腥草、麻黄、葶苈子、蜜款冬花、桔梗、川贝母、炙甘草和生甘草等组成。黄芩苦寒，主入肺经，善清泻肺火及上焦实热，与同为苦寒的黄连合用，可降泄郁热，解除内闭之邪，同时现代药理学［15］发现黄连具有抗急性炎症的作用；半夏、陈皮辛温，可燥湿化痰，消痞散结；苦寒药与辛温药合用，辛苦合用，清肺热同时增加散瘀结之力；寒温并用，既不会因辛温之品过热过燥助痰热更为壅盛，也不会因苦寒之品过凉过泻伤阳伤脾。麻黄辛而微苦，温通宣畅，主入肺经，可外开皮毛之郁闭，以使肺气宣畅，内降上逆之气，以复肺司肃降之常，故善平喘，为治疗肺气壅遏所致喘咳要药；葶苈子苦降辛散，泻肺平喘，专泻肺中痰火而平喘咳；桔梗辛散苦泄，开宣肺气，祛痰利气；款冬花微温辛苦，润肺下气，止咳化痰；麻黄、葶苈子、桔梗、蜜款冬花四者性辛又苦，共奏开宣肺气、祛痰平喘之功效。生甘草性微寒，可清热解毒；炙甘草性微温，可润肺止咳、补脾益气；二者合用，既清解肺热，又能在辛苦调畅的同时顾护脾胃。同时，方中配伍鱼腥草，以清泄肺热见长；川贝母既能泻肺又能润肺。诸药相合，既能奏清热、化痰、开肺、利气、散结、平喘之功，又寒温并用，寒大于温，清热而不伤阳，微温而不助热。

本研究将MPP（痰热闭肺证）分为主症和次症，主症包括发热、咳嗽、咯痰和（或）喉间痰鸣和气喘鼻煽；次症包括咽红肿、口渴欲饮、纳呆、便秘和小便黄少。采用中医证候量化评分方式，对证候指标和治疗后的疗效进行评估，并细化评价内容即中医单项证候消失率和完全退热时间。儿童感染MP后肺部损害最为常见，肺功能检测亦是判断肺部病情轻重、评估疗效及判断预后较为客观的指标［16］。本研究结果发现，辛开苦降方联合阿奇霉素在疾病疗效、中医证候疗效方面均优于对照组即阿奇霉素组，咳嗽、咯痰和纳呆的消失率也是观察组更高，而其他中医证候的消失率两组间无明显差异，两组均能使患儿完全退热，但体温恢复至正常的时间并无差异。另外，治疗后两组患儿肺功能较治疗前均有升高，代表大气道功能障碍的FVC、FEV1和PEF均恢复至正常，观察组疗效优于对照组；代表小气道功能障碍的FEF50、FEF75和MMEF仍低于正常，两组间无差异，提示依旧存在小气道损害，可能与MP感染引起气道高反应性有关［17］，甚至诱发哮喘发作［18］。

综上所述，辛开苦降方联合阿奇霉素治疗痰热闭肺证MPP临床疗效优于单纯应用阿奇霉素，可缓解病情，改善症状，尤其在改善咳嗽、咯痰、纳呆症状和改善肺功能，恢复大气道损伤疗效更佳。但本研究所选样本量较少，缺乏随访，治疗机制尚不明确，这都需要在进一步的研究中弥补。