动机性访谈对老年慢性心力衰竭患者服药依从性的影响

林玉婷

随着我国老龄化进程的发展，老年慢性心力衰竭患病率及患病人数显著上升[1]，该疾病以患者身体水肿、全身无力、呼吸困难为主要临床症状，且随着年龄增长，患病率逐渐增高[2]。心力衰竭的首选治疗措施是药物治疗。心力衰竭治疗效果受服药依从行为的影响。老年心力衰竭患者服药依从率仅为 20.0%～60.0%，且随时间延长服药依从率呈降低趋势[3]。因此，提高老年患者服药依从性，已成为慢性心衰治疗的关键。动机性访谈(motivational interviewing, MI)是一种以患者为中心的直接访谈方式，通过深入挖掘主体自身行为中产生的矛盾心理，找出主体内在动机与行为的联系，并实施干预，使主体改变其行为内在动机，最后改变其行为[4]。MI在患者的服药意愿及信念探索、问题行为相关疾病的干预和治疗中已获得广泛认可[5-7]。本研究将MI应用到老年慢性心衰患者服药依从性干预中，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年12月- 2018年12月我院心内科收治的120例慢性心力衰竭老年住院患者，纳入标准：①年龄≥60岁；②可进行正常交流；③NYHA 心功能分级为Ⅱ-Ⅳ级[8]；④知道研究目的、内容、意义等，并签署知情同意书。排除标准：①最近行外科手术；②合并急性心梗、肺栓塞、癌症。采用随机数字表法将其分为干预组和对照组各60例，干预组中途退出5例、失访1例，最后纳入54例。对照组中途退出5例、转院3例，病情恶化转ICU 2例，最后纳入50例。干预组，男30例，女24例；平均年龄(66.02±3.99)岁；心力衰竭定量标志物(BNP)水平为(656.17±43.89) pg/mL；其中冠心病28例，高血压14例，心肌病6例，心瓣膜病3例，其他3例；慢性心衰分级为Ⅱ级20例，Ⅲ级26例，Ⅳ级8例;病程(5.78±2.04)年；住院次数(2.55±0.66)次；服药种类(6.62±2.34)种；付费方式为医保45例，公费医疗5例，自费4例。对照组，男29例，女21例；平均年龄(67.24±4.01)岁；BNP水平为(667.02±47.09) pg/mL;其中冠心病30例，高血压16例，心肌病2例，心瓣膜病1例，其他1例；慢性心衰分级为Ⅱ级20例，Ⅲ级23例，Ⅳ级7例;病程(5.31±1.74)年；住院次数(2.67±0.56)次；服药种类(6.87±2.25)种；付费方式为医保40例，公费医疗4例，自费6例。2组性别、年龄、病情、病程、付费方式等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审批。

1.2 方法

对照组给予常规护理，包括慢性心力衰竭相关知识指导及服药指导。干预组在对照组基础上行动机性访谈。实施动机性访谈前，研究团队成员统一参加动机性访谈的理论知识学习，掌握动机性访谈阶段沟通重点，熟悉沟通技巧。患者住院期间均接受3次一对一面谈，30min/次。访谈地点选在示教室进行。第1次：与患者建立护患信任关系，了解患者服药中出现的问题行为，应用共情来把握患者的主观世界，进行认知干预。第2次：根据患者服药依从性中的问题，构建干预方案，包括简化治疗方案、提醒服药时间、倾听患者心声、给予服药指导、提高医疗服务水平、心理干预缓解患者负性情绪、指导家属给予患者支持。第3次：根据患者具体情况提供行为干预(主要以提醒服药时间、服药技能培训)或情感干预(以医护人员以及家庭支持)，帮助患者建立持久服药依从性。

1.3 观察指标

比较2组入院时、出院1个月、出院3个月时的服药依从性。采用服药依从性问卷[5]调查患者过去1个月的服药状况，该问卷共6个条目，包括是否按照次数、剂量、时间、药物种类服药，是否自行停药或者断药，忘记服药。采用Likert 5级评分法评分，满分30分。按照次数、剂量、时间、药物种类服药4项中未按要求服药计1分，按要求服药<10 d计2分，10～15 d计3分，15～20 d计4分，>20 d计5分；自行停药或者断药、忘记服药2项为反向条目。得分30分视为服药依从；得分未满30分则视为服药不依从。该问卷Cronbach′s α系数为 0.8。入院时由研究者当面向患者发放问卷并指导填写,出院1个月及3个月时在患者住院期间构建的微信群中通过问卷星方式发放问卷。

1.4 统计学方法

2 结果

出院1个月、3个月时，干预组服药依从率均显著高于对照组；对照组出院3个月时服药依从率低于出院1个月时， 而干预组2个时间点的服药依从率比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 2组服药依从率比较 [例(%)]

3 讨论

药物治疗是心力衰竭的首选治疗方法，而服药依从性对治疗效果有较大影响。国内研究[9-10]发现，随着心力衰竭症状缓解,心脏疾病患者会自行断药或停药，改变药物种类，任意增减药量 ，致使患者病情不能有效果控制。

本研究结果显示,出院1个月时，2组患者服药依从率均高于入院时。主要是由于心力衰竭急性发作时患者对自身疾病治疗格外关注而提升了自控能力，再加之住院期间，医护人员对患者实施的健康教育，使这段时间的服药依从性提高。对照组出院3个月时，服药依从率低于出院1个月时，可见老年慢性心力衰竭患者服药依从性随时间推移而降低。分析原因可能为患者自感疾病症状好转或去医院复诊困难，自主断药或减药;或担心药物副作用而减量或中断服药。而干预组出院后3个月时服药依从率与出院1个月时比较，差异无统计学意义，且干预组各时间点服药依从率均显著高于对照组。可见干预组服药依从性好于对照组，且出院3个月时，服药依从性未明显下降，具有较好的持续性。其原因可能为服药依从是一种动态决策过程，当服药弊大于利时，出现服药不依从，反之则依从性高[11]。动机性访谈互动性强，通过倾听式交流让患者正视自己心理及病情，能依患者实际情况对应处理，加强访谈效果。在本研究中研究者与患者共同探讨了服药的重要性与必要性，在交流的过程中纠正了患者错误观念，使患者重新认识服药依从性的重要性，主动了解心力衰竭疾病的更多相关知识，进而使患者树立主动服药意识，自我管理行为得到提升，因而提升了服药依从性。

综上所述，动机性访谈干预可提高老年慢性心衰竭患者的服药依从率，且效果持续性较好。