双侧同期全膝关节置换治疗膝骨性关节炎效果观察

杨 昆，解小彬，郭维忠，马小军，霍建凤

据统计，症状性膝骨性关节炎发病率高达50%，且与年龄增长成正相关[1]。虽然多数膝骨性关节炎患者为单膝关节病变，但仍有约1/3的患者为双膝关节病变，且即使对较重侧行全膝关节置换，10年后再行对侧膝关节置换者仍占37%[2]。膝关节置换可有效改善膝骨性关节炎患者疼痛及功能，但对于是在单次麻醉下行同期双膝置换，还是先行单侧置换、数周或数月后再行对侧分期置换，临床医生仍很难抉择[3]。一般认为双侧同期全膝关节置换仅需一次麻醉，住院时间和康复时间短，节省了医疗费用，避免了二次手术，但安全性一直受到质疑，因该手术方案麻醉时间长，感染风险高，增加术后并发症发生率及术后病死率[4-5]。本文以我院行全膝关节置换术治疗的膝骨性关节炎患者为研究对象，对比双侧同期置换和单侧分期置换的安全性和功能恢复情况，为临床手术决策提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2017年9月—2018年10月因双膝重度骨性关节炎于我院行全膝关节置换的62例作为研究对象。纳入标准：①经临床和影像学诊断为双膝重度骨性关节炎；②经保守治疗无效,符合膝关节置换指征；③患者同意参与本研究，并在知情同意书上签字。排除标准：①行膝关节翻修术,患类风湿性关节炎、下肢血管性疾病、椎间盘突出症者；②椎管狭窄导致下肢功能障碍者；③合并其他内科疾病无法手术者。根据患者意愿选择膝关节置换方案，分为2组：单膝组(31例，31膝)行单侧全膝关节置换，双膝组(31例，62膝)行双侧同期全膝关节置换。单膝组：男10例，女21例；年龄56～78(66.52±5.18)岁；病程3～18(6.88±2.03)年；合并疾病：高血压病17例，糖尿病8例，冠心病5例；美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级：Ⅱ级22例，Ⅲ级9例。双膝组：男8例，女23例；年龄58～77(66.80±5.85)岁；病程4～18(7.25±2.72)年；合并疾病：高血压病18例，糖尿病11例，冠心病6例；ASA分级：Ⅱ级20例，Ⅲ级11例。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。本研究经医院伦理委员会批准同意进行。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备：患者入院后行全面的体格检查和辅助检查，询问病史，评估手术耐受情况，同时控制血压、血糖在合适范围(血压调整至150/90 mmHg以下，空腹血糖调整至8.0 mmol/L以下)。

1.2.2置换方法：全膝关节置换手术均由同一组高年资医师完成，术前30 min预防性应用抗生素，手术时间>3 h者追加抗生素。患者均采用硬膜外麻醉，取仰卧位，术中使用止血带。做髌骨内侧纵形切口，常规股骨骨髓内定位后外翻外旋截骨，胫骨髓外定位截骨，不保留交叉韧带，将骨水泥型假体安装于胫骨平台合适位置，压迫假体，去除多余骨水泥。所有患者均未置换髌骨。置换后冲洗关节腔，逐层缝合并用弹力带加压包扎，膝关节留置引流管。双膝组先行一侧手术后，用同样方法完成另一侧手术。

1.2.3术后处理：两组手术完成后均应用低分子肝素抗凝14 d，48 h后拔除引流管。术后2 d在患者可耐受情况下，由同一组康复医师指导患者进行康复锻炼。术后3、6个月常规检查关节活动度、有无迟发性感染发生。

1.3观察指标及评价方法 ①记录并比较两组术后并发症发生率，术前和术后3 d血红蛋白水平，术后失血量和输血量。②记录并比较两组术前和术后1年随访时膝关节活动度、股四头肌肌力分级、疼痛视觉模拟评分、美国特种外科医院膝关节评分。肌力分级标准：0级：肌肉完全麻痹无收缩力；Ⅰ级：肌肉有主动收缩力，但无法带动关节活动；Ⅱ级：可带动关节水平活动，但无法对抗地心引力；Ⅲ级：能对抗地心引力做主动关节活动，但无法对抗阻力；Ⅳ级：能对抗较大的阻力，但比正常者弱；Ⅴ级：正常肌力。疼痛视觉模拟评分标准[6]：使用刻有0～10刻度的标尺评估，0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛。美国特种外科医院膝关节评分标准[7]：满分100分，85分以上为优，70～84分为良，60～69分为可，60分以下为差。

2 结果

2.1术后并发症发生率比较 双膝组心血管系统(5例心肌梗死、2例心律失常及1例心力衰竭)并发症发生率显著高于单膝组(2例心肌梗死)，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组在其他系统并发症及感染、肺栓塞、死亡发生率方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 双侧同期和单侧分期全膝关节置换治疗膝骨性关节炎两组术后并发症发生率比较[例(%)]

2.2术前术后血液学指标比较 术前两组血红蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d双膝组血红蛋白水平显著低于单膝组，双膝组失血量及输血量均显著高于单膝组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 双侧同期和单侧分期全膝关节置换治疗膝骨性关节炎两组术前术后血液学指标比较

2.3临床疗效指标比较 术前两组膝关节活动度、股四头肌肌力分级、疼痛视觉模拟评分及美国特种外科医院膝关节评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1年两组膝关节活动度、股四头肌肌力分级、美国特种外科医院膝关节评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，仅双膝组疼痛视觉模拟评分显著低于单膝组(P<0.01)。见表3。

表3 双侧同期和单侧分期全膝关节置换治疗膝骨性关节炎两组临床疗效指标比较

3 讨论

全膝关节置换是治疗膝骨性关节炎效果肯定的方法之一，为可重复性手术，被越来越多的患者接受，患者经过系统规范的围术期康复治疗，患侧膝关节活动度、下肢肌力、行走时步态及本体感觉等诸多方面均能在短时间内恢复正常[8]。对于双膝骨性关节炎患者，临床医生需根据患者身体条件评估置换风险，选择双侧同期或单侧分期全膝关节置换[9]。但长期临床实践发现，相当一部分双膝骨性关节炎患者在一期单侧膝关节置换后，放弃了二期对侧膝关节置换，其原因可能与一期单侧膝关节置换后疼痛给患者心理生理带来的不良影响有关，严重者可发生下肢深静脉血栓形成、感染等并发症，延长恢复时间，增加医疗费用，升高致残率，降低患者治疗满意度，使患者对手术的疗效及长远性产生怀疑[10-11]。因此，这就要求骨科医生需对全膝关节置换的效果及风险性有更充分的认识，为患者提供更专业的指导，选择更适合患者的手术方式。

术后并发症及围术期病死率是评估双侧同期全膝关节置换安全性的主要指标[12-13]，有研究认为双侧同期全膝关节置换的并发症发生率及病死率较单侧全膝关节置换更高[14]，故重视双侧同期全膝关节置换的临床应用安全性十分重要。而本研究两组均无死亡病例出现，且仅双膝组心血管系统并发症发生率显著高于单膝组，两组在其他系统并发症及感染、肺栓塞、死亡发生率方面比较差异无统计学意义，与叶川等[15]研究结果相似。笔者认为双膝组心血管系统并发症发生率更高的原因可能为双膝关节置换手术时间更长，术中失血量更大，对患者循环系统造成的影响更大。且进一步分析发现，置换术后出现心血管系统并发症者术前均伴有不同程度的心血管系统合并症，因此对于置换术前存在严重心血管疾病者应避免行双侧同期全膝关节置换，应考虑行单膝分期置换或控制好病情后择期手术。

本研究两组术前血红蛋白水平比较差异无统计学意义，但术后3 d双膝组血红蛋白水平显著低于单膝组，失血量及输血量均显著高于单膝组，双膝组失血量约为单膝组的2倍。龚科等[16]研究亦认为输血量增加是双侧同期全膝关节置换普遍存在的问题，输血可有效提高患者置换术后血红蛋白水平，但同种异体血输入会导致患者承担更多的输血相关并发症风险，置换术后采用自体血回输或可成为降低输血风险的有效方法。本研究还对临床疗效指标进行观察，发现术后1年两组膝关节活动度、股四头肌肌力分级、美国特种外科医院膝关节评分比较差异均无统计学意义，仅双膝组疼痛视觉模拟评分显著低于单膝组，认为两组手术方案均能显著改善双膝骨性关节炎患者关节功能，而双侧同期全膝关节置换在疼痛评分方面要优于单侧全膝关节置换。研究认为，单膝关节置换会对置换侧膝关节疼痛、内外翻及屈曲挛缩畸形造成一定影响，影响置换侧膝关节术后康复；而双侧同期全膝关节置换能一次解决双侧膝关节问题，同时减轻膝关节疼痛，改善关节功能，双膝互不干扰[17-18]。

但本研究亦存在一定不足，如两组并发症发生率及病死率间差异无统计学意义，不排除病例数较少所致，需进一步扩大样本量展开研究以准确评估二者应用安全性。综上所述，双侧同期全膝关节置换治疗膝骨性关节炎可帮助患者尽快恢复膝关节功能，且不升高术后并发症发生率及病死率，在患者身体条件允许的情况下可推广应用，但对于置换术前存在严重心血管疾病者应避免应用。