不同运动方式对2型糖尿病患者内脏及皮下脂肪影响的Meta分析

严娟 左盼盼 Anne Folta Fish 楼青青

(1.南京中医药大学护理学院,江苏 南京 210023；2.美国密苏里大学圣路易斯分校护理学院，美国 圣路易斯 63121；3.南京中医药大学附属中西医结合医院健康教育科，江苏 南京 210028)

2型糖尿病(T2DM)的发生率一直呈持续上升趋势，在未来20年内，糖尿病人数预计将达到6亿人[1]。T2DM患者多表现为肥胖，尤其是腹型肥胖。脂肪组织过多被认为是T2DM患者胰岛素抵抗、血糖控制不佳的主要原因之一[2]。腹部脂肪、尤其是内脏脂肪(VAT)的含量与心血管等慢性疾病密切相关，内脏型肥胖糖尿病患者更易合并严重的脂代谢异常[3-4]。而随机对照试验(RCT)表明，规律运动(每周3 d，30～60 min/d)与腹部脂肪降低和非节食男女的血糖及胰岛素抵抗改善有关[5-8]。近年来关于有氧、抗阻及有氧联合抗阻运动对腹部脂肪的效果主要关注人群是肥胖患者，而对T2DM患者降低VAT和皮下脂肪(SAT)的有效性研究较少且尚无统一结论。鉴此，本研究就有氧、抗阻及联合运动对T2DM患者的VAT、SAT的影响进行系统评价，以期为临床应用提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 计算机全面检索Embase、Web of science、MEDLINE、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数字化期刊全文数据库、中文科技期刊全文数据库(VIP)，语言为中文和英文。中文检索词：有氧运动、抗阻运动、运动、身体活动、健身、训练、2型糖尿病、腹部脂肪、内脏脂肪、皮下脂肪。英文检索词：aerobic，endurance，resistance，strength，exercise，physical exercise，fitness，training，type 2 diabetes，diabetes mellitus type 2，diabetes type 2，abdominal fat，abdominal adipose tissue，abdominal obesity，visceral，subcutaneous。文献检索年限从建库至2018年8月。根据不同的数据库调整检索策略，同时对纳入文章的参考文献及相关系统评价(Meta分析)进行二次检索，以获取未检索到的相关信息。

1.2文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究类型：随机对照试验，提及随机而未说明具体随机方法的临床对照试验。(2)研究对象：年龄≥18周岁以上；英文文献所选的患者符合2003年美国糖尿病学会(American diabetes association，ADA)所指定的诊断标准[9]，中文文献所选患者符合1999年WHO糖尿病诊断标准[10]；病情稳定, 无不适宜参加运动的各种急、慢性疾病；排除存在严重并发症或合并其他严重疾病的患者。(3)测量内脏及皮下脂肪工具仅限于CT和MRI。排除标准：(1)学位论文和综述。(2)重复发表文献(仅保留发表年份最早、样本量大、信息全面的1篇)。(3)动物实验。(4)无法提取相关数据。

1.3干预措施 试验组给予有氧运动(AT)、抗阻运动(RT)或有氧联合抗阻运动(AT+RT)；对照组为采用常规教育、常规护理、常规生活方式或者不运动(空白对照)。干预周期≥8周，运动强度、频次、运动持续时间不限。

1.4结局指标 主要为VAT和SAT，采用的测量工具为CT或MRI。CT测量方法：采用64排螺旋CT扫描仪测量，研究对象采取仰卧位，扫描电压为120 kV，电流450 mA，在L4-5椎间隙扫描腹部横断面，扫描厚度为5 mm。MRI测量方法：采用1.5T核磁共振仪，患者平卧位，L4-5平面，以机器附带软件多点播种法分别描记内脏及皮下脂肪组织面积。

1.5文献资料提取和质量评价 由2名评价员独立阅读文献，根据纳入与排除标准筛选文献，按照统一的资料提取表提取研究信息，并评价文献质量。当评价员意见不一致时，咨询第3名评价员以达成共识。提取信息主要包括：作者/发表时间、研究样本量、干预措施、运动强度、频次、时间、干预周期及结局指标。根据Cochrane评价手册5.1.0[11]的评价标准进行质量评价，包括7个项目：(1)具体随机分配方法。(2)分配方案是否隐藏。(3)是否对研究对象和治疗实施者采取盲法。(4)是否对结果测评者采取盲法。(5)结果数据的完整性。(6)是否选择性报告研究结果。(7)基线可比性。

1.6统计学方法 采用 RevMan 5.3软件对资料进行Meta分析。首先通过χ2验验确定研究间是否存在异质性，若P>0.1，I2<50%，则认为多个同类研究具有同质性，选用固定效应模型；若P<0.1，I2≥50%，则认为存在异质性，选择随机效应模型。如P<0.1，且无法判断异质性的来源则不进行Meta分析，仅对结局指标采用描述性分析。相同的连续性资料，采用相同测量工具得到的结果采用加权均数差(WMD)进行分析，采用不同测量工具得到的结果采用标准化均数差(SMD)进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1纳入文献的一般资料 初步检索出文献1 156篇，其中，中文文献525篇，英文文献631篇，剔除重复文献后纳入774篇，通过阅读题目、摘要，根据纳入与排除标准，剔除不符合文献714篇，纳入60篇。通过阅读全文及质量评价，剔除研究设计、干预措施、结局指标、测量工具不符及研究数据不完整的文献46篇，最终共纳入文献14个RCT，其中英文文献12篇，中文文献2篇。见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.2纳入研究的方法学质量评价 (1)随机分配：10项研究[12-13,16-22,25]仅提及“随机”字样，未描述具体的随机方法。4项研究[14-15,23-24]描述具体随机方法。(2)分配方案隐藏：13项研究[12-22,24-25]未描述，仅有1项研究[23]详细描述了分配隐藏方法。(3)研究对象和干预实施者盲法：14项研究[12-25]均未具体描述是否对研究对象和干预实施者盲法，但因本研究干预措施无法对研究对象及干预实施者盲法，因此对该项评定均为“低风险偏倚”。(4)测量者盲法：13项研究[12-22,24-25]未具体描述对研究结局进行盲法评价，1项研究[23]描述了对测量者实施盲法。(5)结果数据的完整性：14项研究[12-25]均报道了完整的数据结果。(6)选择性报告：14项研究[12-25]结局指标均报告完全。(7)基线可比性：14项研究[12-25]基线均具有可比性。见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3Meta分析结果

2.3.1运动对降低T2DM患者VAT的效果 14项研究[12-25]评价了试验组与对照组对T2DM患者VAT的影响，各研究间统计学异质性结果为I2=61%，P=0.000 9，提示存在较大的异质性，采用随机效应模型进行分析，结果显示：试验组较对照组能够降低T2DM患者的VAT水平，合并效应差异有统计学意义[WMD=-29.11，95%CI(-39.98，-18.24)，P<0.000 01]。

2.3.2运动对降低T2DM患者VAT的亚组分析

2.3.2.1AT的干预效果 11项研究[13-14, 16-18, 20-25]对有氧运动干预后患者的VAT变化进行了评价，各研究间的异质性检验结果为I2=71%，P=0.000 1，存在较大的异质性，采用随机效应模型进行分析，结果显示：有氧运动较对照组能够降低T2DM患者的VAT水平，合并效应具有统计学意义[WMD=-31.51，95%CI(-45.98,-17.05),P<0.000 1]。见图1。

2.3.2.2RT的干预效果 2项研究[19,23]对抗阻运动干预后患者的VAT变化进行评价，各研究间的异质性检验结果为I2=0%，P=0.97，不存在异质性，采用固定效应模型进行分析，结果显示：抗阻运动较对照组能够降低T2DM患者的VAT水平，合并效应具有统计学意义[WMD=-31.00，95%CI(-57.32，-4.69)，P=0.02]。见图1。

2.3.2.3AT+RT的干预效果 3项研究[12,15,23]对联合运动干预后患者的VAT变化进行了评价，各研究间的异质性检验结果为I2=0%，P=0.95，不存在异质性，采用固定效应模型进行分析，结果显示：有氧联合抗阻运动较对照组能够降低T2DM患者的VAT水平，合并效应具有统计学意义[WMD=-17.90，95%CI(-33.43，-2.37)，P=0.02]。见图1。

图1 试验组与对照组对T2DM患者降低VAT的效果比较

2.3.3运动对降低T2DM患者SAT的效果 11项研究[13-23]评价了试验组与对照组对T2DM患者SAT的影响，各研究间统计学异质性结果为I2=0%，P=0.66，不存在异质性，采用固定效应模型进行分析，结果显示：试验组较对照组能够降低T2DM患者的SAT水平，合并效应差异有统计学意义[WMD=-27.14，95%CI(-39.12，-15.17)，P<0.000 01]。

2.3.4运动对降低T2DM患者SAT的亚组分析

2.3.4.1AT的干预效果 9项研究[13-14, 16-18, 20-23]对有氧运动干预后患者的SAT变化进行了评价，各研究间的异质性检验结果为I2=8%，P=0.37，不存在异质性，采用固定效应模型进行分析，结果显示：有氧运动较对照组能够降低T2DM患者的SAT水平，合并效应差异具有统计学意义[WMD=-29.41，95%CI(-42.75，-16.08)，P<0.000 1]。见图2。

2.3.4.2RT的干预效果 2项研究[19,23]对抗阻运动干预后患者的SAT变化进行评价，各研究间的异质性检验结果为I2=0%，P=0.79，不存在异质性，采用固定效应模型进行分析，结果显示：抗阻运动较对照组有降低T2DM患者SAT水平的趋势，但合并效应差异无有统计学意义[WMD=-13.58，95%CI(-53.40，26.83)，P=0.52]。见图2。

2.3.4.3AT+RT的干预效果 2项研究[15,23]对AT+RT干预后患者的SAT变化进行评价，各研究间的异质性结果为I2=0%，P=0.87，不存在异质性，采用固定效应模型进行分析，结果显示：AT+RT较对照组有降低T2DM患者SAT水平的趋势，但合并效应差异无统计学意义[WMD=-21.48，95%CI(-58.42，15.46)，P=0.25]。见图2。

图2 试验组与对照组对T2DM患者降低SAT的效果比较

3 讨论

3.1纳入研究的方法学质量有待提高 虽然本次纳入的14项研究均符合质量评价标准，但研究质量有待进一步提高。14项研究中仅有1项等级为A，其余等级均为B，文章质量中等，所有研究的基线均可比，结果数据报道完全，未发现选择性报告。希望以后的相关研究在随机分配、分配隐藏、盲法方面进一步提高严谨性，以达到更高质量水平。

3.2不同运动方式的效果分析

3.2.1运动对VAT的影响 本研究系统评价了运动干预对降低T2DM患者VAT的效果，14项研究均纳入到Meta分析中，结果显示：运动能够显著降低T2DM患者的VAT水平，这与之前研究相一致[26-28]。另有研究表明，AT、RT、AT+RT与对照组比较能够显著降低VAT水平，且AT对降低VAT的效果优于其它两种运动方式，其中关于联合运动的效果次于AT，这与之前的研究相一致[29]，分析该结果的原因，一方面是关于联合运动的研究纳入较少，仅有3篇，且国内外关于联合运动对于VAT的研究甚少；另一方面，可能是联合运动的方案相对于有氧运动较复杂，且运动量大、时间长，患者依从性及训练的有效性相对降低。Ismail等[27]和Keating等[28]的Meta分析显示，AT与对照组比较差异无统计学意义，分析其原因，可能与该两项研究人群为肥胖患者，年龄与本研究不同，以及本研究有关于抗阻与联合运动的文献数量较少有关，有待今后进一步研究。

3.2.2运动对SAT的影响 本研究纳入了11项研究进行Meta分析，评价了运动干预对降低T2DM患者SAT的效果，结果显示，运动能够显著降低T2DM患者的SAT水平，但是AT和联合运动与对照组比较，虽然有降低SAT水平的趋势，但是差异无统计学意义，运动虽然能够降低T2DM患者身体脂肪量，但是对于不同部位脂肪的影响不同，降低VAT含量比降低SAT效果更显著。T2DM致病因素不仅与机体脂肪含量相关，还与脂肪分布部位有显著关系，脂肪分布部位不同，发生代谢紊乱综合征和血管病变等疾病的概率也不一样。VAT比SAT堆积更容易发生胰岛素抵抗，进而发展为T2DM可能性更大。原因可能是人体在利用脂肪时，VAT比SAT更容易分解，大量由VAT分解来的游离脂肪酸(FFA)和三酰甘油(TG)进入循环[30]，且FFA和TG直接由门静脉入肝，肝脏对其利用下降，更易产生胰岛素抵抗。生活方式干预包括限制热量摄入和运动增加能量消耗，降低VAT含量，从而改善胰岛素抵抗。此外，运动还可以增加骨骼肌体积和重量，进而增加胰岛素受体数量，提高单位时间内骨骼肌血流量，增强糖脂代谢效果，降低机体脂肪含量，提高胰岛素敏感性和降低胰岛素抵抗，从而达到治疗T2DM的效果。

3.3本研究的局限性 本研究存在一定的局限性：第一：仅检索了中英文数据库，未纳入其它语种的文献，可能存在文献收录不全；第二：纳入研究的样本量偏小，且研究总体方法学质量不高，存在一定的偏倚；第三：本研究纳入文献14篇，仅有2篇国内文献，说明我国在该领域还不成熟。

综上所述，运动能够降低T2DM患者的VAT和SAT，AT在降低VAT和SAT幅度方面要优于RT及联合运动。目前尚无法判断抗阻及联合运动是否能够降低SAT，未来有必要对抗阻及联合运动方式进行更多的研究，来进一步验证其对腹部脂肪的效果，但建议联合运动方式不应牺牲更多量的AT(≥150 min/周，中等强度)来增加抗阻运动量。鉴于本研究存在一定局限性，且干预的频率、强度、时间等存在差异，因此给患者开运动处方时需综合考虑以上因素。