基于德尔菲法构建脑卒中患者主要照顾者吞咽障碍知识问卷

於梅 沈梅芬

(苏州大学附属第一医院,江苏 苏州 215006)

吞咽障碍是指不能安全有效地把食物由口送到胃内的一种临床表现，是脑卒中最常见的后遗症之一，在卒中人群中发生率为37%～78%[1]。脑卒中后吞咽障碍不仅会增加患者误吸、吸入性肺炎、营养不良、死亡的风险，也会使患者产生抑郁、焦虑情绪[2-3]。目前，吞咽功能的恢复主要依赖长期的康复治疗，由于我国医院床位周期率提高、患者经济条件限制，80%的脑卒中患者出院后，由家人承担主要照顾者的责任[4]。由于吞咽障碍的进食方式和食物选择具有一定特殊性[5]，主要照顾者对吞咽障碍照护知识和技能的掌握程度会影响患者误吸等并发症的发生，进而影响患者的康复进程[6-7]。由此可见，主要照顾者在卒中吞咽障碍照护过程中的重要性。本研究运用德尔菲法构建脑卒中患者主要照顾者吞咽障碍知识问卷，以了解评估照顾者吞咽障碍照护知识现状，为日后提供行之有效的健康宣教和指导、提高照顾者的照顾能力提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 本课题小组共7名成员，包括2名护理硕士，3名病区护士长,2名主管的护师。课题小组成员需要根据文献回顾和临床实践初步拟定问卷的初始条目池，遴选专家，并对函询的专家意见进行分析、统计、讨论和修改。

1.2方法

1.2.1确定函询专家 根据专家遴选的代表性和权威性原则，选取不同领域的护理专家作为咨询对象。专家纳入的标准：(1)自愿参加本研究。(2)在三级甲等医院从事10年以上吞咽障碍康复或护理相关工作。(3)中级以上职称。(4)本科以上学历。本研究已经通过苏州大学伦理委员会伦理审查。

1.2.2拟定初始问卷 以“卒中”“中风”“脑梗死”“脑梗塞”“吞咽困难”“脑血管疾病”“吞咽障碍”“指南”“临床实践指南”等关键词，检索万方、知网、维普、Pubmed等中英文数据库。参考脑卒中吞咽障碍相关文献及指南，结合该疾病特征和照顾者情况，与课题小组成员分析讨论，初步提炼出脑卒中主要照顾者吞咽障碍知识问卷的维度和条目池。

1.2.3编制专家咨询表 专家咨询表包括4部分。

1.2.3.1致专家信 介绍本研究的背景和目的，说明问卷的填写要求和收回时间，以及咨询内容。

1.2.3.2专家基本资料调查表 职称、学历、年龄、性别、工作年限和职务等。

1.2.3.3专家对调查内容的熟悉度和判断依据评分表 熟悉度分为很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5个等级，依次评分赋值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2；判断依据根据实践经验、理论分析、参考国内外文献和直观感觉进行评分，根据专家自身判断情况将每个维度分为大、中、小 3个层次，赋值情况为实践经验(0.5、0.4、0.3)，理论分析(0.3、0.2、0.1)，参考国内外文献(0.1、0.1、0.1)，直观感觉(0.1、0.1、0.1)。

1.2.3.4脑卒中主要照顾者吞咽障碍知识专家咨询表 专家根据条目的重要性采用Likert 5级评分法评分，从“不重要”到“非常重要”分别赋值1～5分，并在修改栏提出修改意见。

1.3调查方法 将专家咨询问卷以电子邮件或亲自发送方式送于专家，将第1轮专家咨询收回后对意见进行分析整理，并进行小组讨论后形成第2轮专家咨询问卷。第2轮专家咨询以相同的方法进行，并对结果再次进行统计分析。

1.4条目删选 变异系数(Cofficient of Variatoin,CV)代表专家对各条目重要性评分的波动性，其数值与专家协调度呈负性相关。平均数是专家对条目评分的平均数，与条目重要性正相关。依据专家评分计算出条目的变异系数和平均数,对变异系数>0.25或平均数<3.75的条目根据专家建议和小组讨论进行修改或删除。

1.5统计学方法 采用Excel 2003录入专家咨询结果，双人核对确保录入准确性，采用SPSS 25.0统计分析软件分析数据，CV、有效回收率(%)、肯德尔系数等指标衡量函询结果。

1.5.1专家积极性 以回收的专家咨询问卷和实际发放的问卷比值表示，回收率越高代表专家积极度高。

1.5.2专家权威度 以专家对问卷内容的熟悉度和判断依据来计算专家权威度，权威度越高代表作出判断的准确性越高。

1.5.3专家意见协调度 本研究以肯德尔协调系数和CV反映专家协调度，协调度高代表不同专家对条目的评分具有一致性。

2 结果

2.1咨询专家的基本情况 为保证所选专家的权威性和代表性，本研究选择来自江苏省和山东省的9所三级甲等医院15名从事护理科研、临床护理和护理管理3个领域的专家作为咨询对象。所有专家皆为副高以上职称；工作年限≥20年的12人；本科11人，研究生4人；护理部主任3人，护士长12人。

2.2专家积极性 研究认为70%以上的专家积极度即可接受[8]。本研究进行2次专家意见咨询，有效回收率皆为100%，表明专家对本研究内容有较高的关注度。

2.3专家权威度 专家权威度以专家对问卷内容的熟悉度和判断依据来判断，权威度越高代表作出判断的准确性越高。专家权威度>0.7即可被接受[9]。见表1。

表1 专家权威度

2.4两轮专家意见协调度 见表2。

表2 两轮专家意见协调度

2.5专家咨询结果和分析处理 根据专家对个条目评分计算出条目CV和平均数，第1轮专家咨询中CV为0.10～0.28，其中>0.25条目为3条，条目重要性平均分范围为2.86～4.4，其中<3.75条目为7条，见表3。第2轮专家咨询中条目的CV为0.08～0.21，条目重要性平均数0.38～0.44，各条目满足纳入的标准，仅对条目语言描述做轻微调整，结束函询，见表4。

表3 第1轮专家评分结果

表4 第2轮专家评分结果

3 讨论

3.1问卷构建的意义 大部分脑卒中幸存者由于机体功能丧失和生活不能自理，80%患者出院后由家庭主要照顾者完成照护。家庭主要照顾者对吞咽障碍进食知识的掌握对预防并发症有重要意义，研究[7]证实照顾者掌握充足的吞咽障碍知识和技能可以减少患者误吸发生，改善患者的营养状况，减轻患者焦虑抑郁情绪，促进吞咽功能的恢复。指南推荐吞咽障碍的康复需要多团队的协作其中不仅医务人员，也需要家属照顾者的共同参与。由于吞咽障碍的进食技巧和食物选择具有一定专业性[5]，照护人员需要掌握一定的知识和技能。国外Lee[11]对脑卒中照顾者调查发现68.1%的照顾者不了解进食后应保持床头抬高至少30 min以防止食物返流，62.2%的照顾者不知道患者适合进食哪种质地的食物，33.8%的照顾者缺乏足够的知识提供照顾。Serel Arslan等[12]调查发现，脑卒中主要照顾者在应对患者吞咽困难症状会感到自身缺乏解决问题的能力，无法提供患者充足的照护，并因此导致照顾者的焦虑程度增加。一项调查发现，家庭照顾者在应对老人吞咽障碍症状时缺乏专业知识和技能的支持，会导致照护者负担加重，影响照顾者生活质量[13]。但目前我国研究多关注医务人员吞咽障碍的认知，少有研究报道主要照顾者吞咽障碍照顾知识现状。本研究采用德尔菲法构建脑卒中患者主要照顾者吞咽障碍知识调查问卷，通过调查可了解卒中主要照顾者吞咽障碍知识现状及照顾者照护过程中存在的问题，日后可为主要照顾者提供针对性、行之有效的健康宣教和指导，减轻照顾者的照顾负担。

3.2专家咨询的可靠性 研究常以专家意见协调度、专家积极性、专家权威度衡量德尔菲专家咨询的可靠性。本研究的函询专家在脑卒中康复护理相关领域有多年的工作经历，有丰富的理论知识和临床经验，对脑卒中吞咽障碍的康复护理认识深刻。专家皆为本科以上学历，副高以上职称，具有较好的代表性。专家积极性是衡量专家对研究问题是否感兴趣的重要观察指标，研究[8]认为70%以上的专家积极度即可接受。本研究两轮专家意见咨询有效回收率皆为100%，且多数专家提出修改意见，说明专家积极性较高。一般认为，专家权威度系数>0.7可认为可信任度较高[11]，本研究两轮专家权威度数均>0.7，说明专家权威度高，对问卷内容判断的准确性高。第2轮专家咨询时各条目的CV均<0.25，肯德尔协调系数为0.323(P<0.01)，说明专家意见较一致。

3.3脑卒中患者主要照顾者吞咽障碍知识调查问卷的形成过程 本研究在回顾脑卒中吞咽障碍相关文献指南和小组讨论的基础上，结合该疾病特征和照顾者情况，编制了初始问卷。根据专家咨询意见和小组讨论结果对问卷做了以下修改：(1)疾病相关知识维度：原条目“您是否认为脑卒中会导致患者吞咽障碍？”专家认为与其他条目对病因考察重复，修改合并为“吞咽障碍是由于大脑缺血梗死部位影响吞咽相关神经而导致？”。(2)并发症维度考察：“您认为卒中后吞咽障碍的患者进食不慎会导致误吸、吸入性肺炎、营养不良、脱水等并发症？”专家认为对并发症的认知考察较笼统，不能充分反映照顾者对吞咽障碍并发症的认识，小组讨论后加入对肺炎、营养不良、口腔卫生不良并发症的逐条考察；“您是否认为脑卒中吞咽障碍的患者会伴有咳嗽能力的减弱？”专家认为该症状不具有普遍性,考察意义不大，予以删除；“您是否能识别吞咽障碍并发症的主要症状？”专家认为条目专业性较强，不适用于家属照顾者的考察，予以删除。“您是否认为吞咽障碍患者口腔运动不协调、残留食物增多，会导致口腔卫生不良、口腔菌群增多？”专家认为口腔菌群增多与口腔残留物增加是吞咽障碍所致两种口腔问题，根据建议修改为“吞咽障碍患者口腔残留食物较多易导致细菌生长繁殖，口腔菌群增多”。(3)吞咽康复方法维度：“您是否认为口腔感觉刺激，口咽部肌肉锻炼，摄食训练，物理疗法等康复治疗可以改善患者的吞咽功能？”专家认为对吞咽障碍康复方法的考察仅集中在一个条目，难以反映家属对康复方法的认识水平，根据意见加入了呼吸训练、口腔感觉刺激、口咽部肌肉锻炼的康复训练方法的考察。(4)进食注意事项的维度：专家认为“您是否了解患者进食时应采取哪种体位、姿势？”对进食体位描述不具体，修改为“进食时保持坐立或抬高床头30°以上对预防误吸发生十分重要？”；专家认为“您是否知道如何为患者选择合适的进食一口量”没有具体说明合适一口量的范围，根据专家意见修改为“不同的吞咽功能康复阶段，患者一口量的选择不同”；专家认为“您是否认为监测体质量的变化能够反应患者的营养状况？”仅依靠体质量不能反映患者的营养状况，条目设置不合理，平均数<3.75，予以删除。

根据脑卒中吞咽障碍相关文献、指南，结合该疾病特征和照顾者情况，并经过反复咨询专家意见形成了脑卒中患者主要照顾者吞咽障碍知识问卷，该问卷遵循研究流程，具有较高的科学性和可靠性，为医务人员为卒中照顾者提供行之有效的健康宣教和指导有重要意义。由于本专家咨询具有地域局限性和专家咨询的主观性，本研究存在不足之处，下一步将完善对问卷的信效度检验，对问卷进行进一步修订。