以患者需求为导向构建围术期管理移动医疗手机应用软件

王煜 刘洋 戴燕 马洪升

(四川大学华西医院，四川 成都 610041)

近年来我国移动医疗的开发与应用随着信息技术的发展而受到广泛关注[1]，其中，移动医疗手机应用软件(Mobile health application,m-APP)为当下最主流的形式，指基于安卓、IOS等移动终端操作系统的医疗类手机应用软件，具有信息化程度高、速度快效率高、满足个性化服务及成本低的特点[2]。随着2014年“未来医院”与“智慧医疗”的兴起，各大医院纷纷加入“互联网+医疗”的行列，各类m-APP如雨后春笋般出现在医疗市场，但研究发现市场存在的约16万种m-APP中实际仅有12%可被患者下载应用[3]，多数m-APP的内容与功能无法真正满足患者需求的，考虑到m-APP开发后的实用性与适用性，Schnall等[4]提出以患者需求为导向构建m-APP的理念。此外，我国人口基础大而医疗资源紧张，日间手术模式已成为未来医疗服务模式的一大重点[5]。综上，本研究以患者需求为导向构建日间手术围术期管理m-APP的内容与功能，旨在利用移动医疗技术简化日间手术预约流程，开创m-APP围术期管理新模式，改善患者就医体验，提高围术期医疗护理服务的质量与效率。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年6-10月在四川大学华西医院日间服务中心行腹腔镜胆囊切除术、下肢静脉结扎剥脱术、乳腺微创旋切术、胃肠息肉切除术、腹股沟疝修补术患者及隐匿阴茎成形术患儿家属为研究对象。纳入标准：(1)由临床医师确诊为胆囊良性病变、腹股沟疝、下肢静脉曲张、乳腺包块/结节、肠息肉或胃息肉、隐匿阴茎这6种常见疾病，且经过严格评估后确定适合做日间手术的患者。(2)年龄≥18周岁，能正常沟通且理解问卷内容，可独立完成问卷者。(3)患者知情同意，自愿参加研究。排除标准：(1)患有精神疾病或认知功能障碍患者。(2)不能自行阅读或沟通障碍不能完成调查者。样本含量根据计算公式N=[Uασ/δ]2，Uα为检验水准α对应υ值，取检验水准α=0.05，容许误差δ=0.1，根据预实验得出标准差σ=1.06，计算得出样本量为500，考虑到问卷完整性及丢失率增加20%无效率，确定最终样本量为600。采用便利抽样方法对以上6个常见病种分层抽样，平均每个病种100例患者。本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理委员会审查，研究过程遵循知情同意原则。

1.2方法

1.2.1头脑风暴法 以护理团队领导并监督本研究执行，组织日间服务中心主任、护士长、2名医生、2名病房护士、2名预约护士、2名随访护士及2名信息软件工程师共同参与3次头脑风暴。头脑风暴前，先由研究者对小组成员讲解围术期管理m-APP的相关知识，头脑风暴中，研究者根据前期调查结果针对性的讲解日间手术患者对m-APP的需求情况，最后通过3次头脑风暴总结日间手术围术期管理m-APP业务内容，分配团队成员任务，构建日间手术围术期管理m-APP的内容与功能。

1.2.2研究方案 采用问卷调查法收集资料。患者术后当天下午由研究员发放问卷，当场收回问卷并复核填写情况。小儿患者由其监护人填写问卷。研究工具为自行设计的《日间手术患者对围术期管理m-APP需求问卷》。该问卷根据文献回顾及研究团队临床经验设计而成，共有31个条目，根据初步设计的m-APP内容与功能分为“我的手术”、“在线咨询”、“术后随访”、“健康讲堂”4个维度。第1～30条目选项设置为不需要、一般、需要、非常需要，分别赋值为1、2、3、4，问卷总分为120分。第31条目为开放性问题，为患者个人补充与提议。向6位日间手术及医学信息专家分别递交问卷进行内容效度测评，经两轮独立评阅得出问卷内容效度指数为0.989，具有良好效度。按纳入排除标准对100名患者进行预实验，计算得出问卷Cronbach′s α为0.958，具有较好信度。

1.3统计学方法 采用 SPSS 22.0统计软件进行分析，采用均数、标准差和百分率对一般人口学与数据进行统计学描述。取检验水准α为0.05，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1日间手术患者一般资料 患者平均年龄(40.81±16.13)岁。其中男性264例(44.4%)，女性336例(55.6%)；在职398例(66.4%)，退体82例(13.6%)，无业70例(11.7%)，农民50例(8.3%)；初中及以下135例(22.5%)，中专/高中101例(16.9%)，大专或本科317例(52.8%)，研究生及以上47例(7.8%)；腹腔镜胆囊切除术100例(16.7%)，下肢静脉结扎剥脱术100例(16.7%)，乳腺微创旋切术100例(16.7%)，胃肠息肉切除术100例(16.7%)，腹股沟疝修补术100例(16.7%)，隐匿阴茎成形术100例(16.7%)。

2.2日间手术患者对围术期管理m-APP的需求 日间手术患者对围术期管理m-APP需求总分为(90.44±15.78)分，处于中上水平。其中，维度均分显示患者对“我的手术”“在线咨询”“健康讲堂”“术后随访”需求逐级递减。条目均分显示在“我的手术”维度中，需求排列前三的功能分别是在线预约手术(3.27±0.67)分、在线查看检查报告(3.23±0.72)分与提醒功能(3.23±0.70)分；在“在线咨询”维度中，需求最高的功能为术后在线问诊(3.19±0.69)分；在“健康讲堂”维度中，患者对健康教育内容需求排列前三分别是伤口护理(3.10±0.75)分、出院复诊指导(3.05±0.75)分、术后并发症(3.03±0.76)分，且对健康资讯呈现方式更倾向于图文展示(2.88±0.78)分；在“术后随访”维度中，患者对术后异常情况使用m-APP求助的需求最高(3.36±0.75)分。见图1。

图1 日间手术患者对围术期管理m-APP的需求

2.3头脑风暴结果 m-APP业务内容主要包括：(1)患者术前在家期间——在线问诊、就医事务提醒、术前检查引导、在线查看检查报告、预约确认或变更手术计划、推送术前注意事项。(2)患者术后在院期间——推送健康资讯(术后并发症、伤口护理、饮食营养、康复锻炼、用药指导)、出院办理流程及复诊指导。(3)患者术后在家期间——在线随访、在线问诊、推送健康资讯。团队成员及分工：(1)m-APP信息工程师负责日间手术围术期管理m-APP开发与维护。(2)m-APP客服负责术前就医事务提醒推送、术后注意事项提醒推送、在线操作指导、健康教育内容推送、患者满意度评价。(3)手术预约中心负责检查报告审核、预约与变更手术、手术排程。(4)日间手术医护团队负责在线咨询解答、门诊随访就诊预约。(5)术后随访中心负责在线随访患者康复状况与健康指导，筛选随访异常患者并处理。

2.4日间手术围术期管理m-APP的内容与功能 通过问卷调查与头脑风暴，最终确定在四川大学华西医院官方移动医疗信息平台“华医通”上设立“日间服务专区”，该信息平台后台系统与数据库采用spring boost+spring cloud+mysql+sqlserver+mongodb的方式构建，可实现分布式系统的服务提供与数据存储，以及不同系统之间的信息传输，通过多点部署可保证系统的高可靠性与高稳定性，并面向广大患者开设Android与IOS两种系统客户端。此外，最终确定内容划分为“我的手术”“在线咨询”“术后随访”“健康讲堂”“术后康复计划”及“专线服务”6大板块”，见图2。

图2 日间手术围术期管理APP主页及各板块

在“我的手术”板块中，当患者在门诊确定要进行日间手术时，患者可通过与m-APP绑定就诊卡查询术前检查项目，根据术前检查引导在规定时间内完成术前检查，并可直接在m-APP上查看检查报告；同时，预约护士可后台在线审核检查报告，判断患者是否满足日间手术临床路径，若患者条件不满足，则告知医生进一步诊断；若患者条件满足，则确定患者信息、进行手术排程、定制手机计划书，患者可通过m-APP查看手术计划书，包括手术时间、病房地点及术前注意事项；若患者因个人或身体原因无法按时手术，可在术前3 d内更改手术时间，预约护士会改派手术时间并重新制定手术计划书。在“在线咨询”板块中，患者可查询日间手术中心医生，了解主治医生简介，选择医生进行在线问诊，问诊过程中支持上传图像、视频或语音等资料，方便医生直观了解患者病情。在“术后随访”板块中，患者在规定时间内填写随访问卷，若患者术后出现异常情况(如伤口崩裂、出血、感染等)，可通过m-APP直接联系随访护士，由随访护士优先处理，如若随访护士无法处理则转诊给院内医生，无需患者再次挂号。在“健康讲堂”中，患者可随时学习健康资讯，包括术前注意事项、术后常见并发症、伤口护理、饮食营养、康复锻炼、用药指导。健康资讯以图文描述为主，结合视频等多元方式展现。在“术后康复计划”中，当患者自愿付费后即可享受定制类术后康复个体化服务，包括术后在线问诊、按患者术后康复情况个体化定制的健康资讯。

3 讨论

3.1以患者需求为导向构建日间手术围术期管理m-APP内容与功能 患者是m-APP的直接使用者与受益者，因此患者的需求对构建m-APP有着重要的指导意义[4]。本研究结果显示，日间手术患者对m-APP需求较高，尤其对“我的手术”板块需求最高，其中需求排列前三的功能分别是在线预约手术、在线查看检查报告与提醒功能，此与De La等[6]研究结果一致。Datillo等[7]也发现，患者对在线查看检查报告与提醒功能需求较高。究其原因，日间手术与择期手术不同，患者在入院前就需完成术前检查与审核，这对交通不便或工作繁忙的患者而言极为麻烦，数次往返检查科室与日间手术预约中心进行报告审核与手术预约也是多数患者反映最不方便的一个问题，据此结果提示在构建m-APP时需确保在线预约手术、在线查看检查报告与提醒三大功能的完善。此外，患者对“在线咨询”板块需求较高。日间手术是指一定适应症的患者在1个工作日内被安排住院、手术、术后短暂观察、恢复和办理出院的手术模式[5]，患者住院不满24 h即需离院，故在院外康复期间医患双方保持沟通十分重要，对患者而言，在线咨询可为患者带来安全感，减少焦虑[8]；对医生而言，在线咨询功能可促进医患有效沟通[9]。另一方面，针对目前医疗资源紧张所致挂号难、排队久等问题，在线咨询功能可在一定程度上实现将医疗资源分流及最大化利用。

在“健康讲堂”板块中，患者需求排名前三的内容分别是伤口护理、出院复诊指导及术后并发症健康信息。回顾相关研究，不同病种的患者对m-APP健康教育内容的侧重点不一，针对慢性病管理m-APP，Mirk等[10]及Russell等[11]调查发现,慢性病患者最需要的健康信息为用药指导；针对围产期管理类m-APP，Shorey等[13]研究显示,孕产妇对孕期保健、婴儿喂养、产后恢复的健康信息需求较高；而针对围术期管理类m-APP，目前尚无相关研究探讨外科患者对m-APP健康信息的需求，而本研究调查结果显日间手术患者对m-APP健康信息需求着重在于伤口护理与并发症预防，提示应着重为日间手术患者推送以上两方面的健康信息以满足患者的需求。此外，对于m-APP健康信息的呈现方式，结果显示日间手术患者更倾向于图文展示，这提示在该APP健康信息展示方式的设置上，虽可结合视频等多元方式，但主要应以图文描述的形式展示更易被患者接受。在“术后随访”板块中。本研究结果显示，患者对术后发生异常情况使用m-APP求助的需求最高，这提示在构建m-APP随访功能时需保证患者在出现术后并发症时能及时与医护人员取得联系。近年来不少学者开始探索将m-APP的日间手术随访模式，Semple等[8]将m-APP应用于日间手术患者的术后随访，发现此随访方式无不良事件发生且患者满意度较高，可能与m-APP随访在便利性上优于门诊随访有关；Armstrong等[13]通过随机对照比对门诊随访与m-APP随访的差异，发现二者在患者满意度、并发症发生率上差异无统计学意义，证实日间手术m-APP随访的可行性，提示m-APP随访或成为日间手术未来随访管理模式的新模式，将一定程度替代门诊随访与电话随访。但目前APP随访仅推荐用于日间手术，这与日间手术术后并发症发生率低有关，在该前提下进行APP随访才能保证患者安全[8,13]。

3.2日间手术围术期管理m-APP的应用意义 首先是m-APP可改善医疗服务质量。应用m-APP能帮助患者缓解焦虑[8]，显著增加患者的就医满意度，这主要与m-APP可持续不断的为患者推送与疾病相关的健康信息，缓解患者因知识缺乏所带来的焦虑有关[14]。此外，由于不再受到空间与时间的局限，m-APP可为患者提供更加自主便利的医疗服务[15]，医护人员也能及时获得信息的反馈并采取处理措施，让患者感受到时刻被医护人员关注所带来的安心[16]。另一方面，m-APP的应用能为医疗服务模式的进一步发展做出大数据分析[17]，通过信息反馈出现有的不足进而持续完善现有的医疗服务模式。二是m-APP可提高医疗成本效益[18]。对患者进行健康教育及随访是术后管理的重要工作，医护人员需为此投入大量的时间、人力与经济成本。Armstrong等[19]从经济效益的角度去分析m-APP随访与门诊随访的差异，基于1000人大样本资料分析，发现门诊随访方式比m-APP随访方式多花费245美元/人/月。Dahlberg等[20]统计结果显示，平均每名患者在术后两周内m-APP随访与门诊随访费用差异为23.66欧元，均提示m-APP随访方式具有较好的经济效益。

4 小结

本研究以患者需求为导向构建日间手术围术期管理m-APP，从内容上划分为“我的手术”“在线咨询”“术后随访”“健康讲堂”“术后康复计划”及“专线服务”6大板块，从功能上支援患者在线问诊、在线查看检查报告、在线预约手术、术后在线随访、术后在线健康教育等围术期相关活动。基于日间手术患者需求分析构建的围术期管理m-APP功能完善，针对性强，最大程度满足日间手术患者需求，可为患者提供更便利的围术期医护服务，标志着日间手术“互联网+医疗”管理新模式的启航。此外，本研究为一项前驱性研究，该m-APP内容与功能目前正处于试运行及调试阶段，后续将对该m-APP的应用效果进行调查，并分析传统围术期管理模式与m-APP管理模式应用于日间手术病房的差异。