腹腔镜手术治疗先天性消化道畸形患儿的疗效观察

林家洪 尹姜弢 高小阳 黄海潮

(端州区妇幼保健院外科，广东省肇庆市 526040)

先天性消化道畸形是一种常见的系统性畸形疾病[1]，与遗传、母亲吸烟、孕期感染、基因突变、化学物质等因素密切相关。腹腔镜微创技术凭着创伤小、并发症少等优势，受到了医护人员及学者的高度关注[2]。本文对我院收治的27例先天性消化道畸形患儿的临床资料进行回顾性分析，以进一步探讨腹腔镜手术治疗先天性消化道畸形的效果，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2015年5月至2019年6月收治的先天性消化道畸形患儿的临床资料。纳入标准：(1)确诊为先天性消化道畸形[3]；(2)家属对本研究知情并签署知情同意书；(3)确诊日龄≤10 d。排除标准：(1)有手术禁忌证；(2)合并其他先天性疾病；(3)临床资料不完整者。最终共纳入27例患儿，行彩超、X线、CT及消化道造影检查确诊消化道畸形类型，根据手术方式分为对照组(n=11)和观察组(n=16)。其中对照组男6例，女5例；确诊日龄<5 d 患儿9例，≥5 d患儿2例。观察组男9例，女7例；确诊日龄<5 d 患儿12例，≥5 d患儿4例。两组患儿消化道畸形情况见表1 。两组患儿的基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患儿消化道畸形情况

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 予传统开腹手术治疗。均予气管插管麻醉，依据不同的消化道畸形类型，取腹部纵行或横行切口，予以相应开腹手术操作。

1.2.2 观察组 均采用腹腔镜手术治疗。针对不同的消化道畸形，其手术步骤有所区别。

1.2.2.1 先天性幽门肥厚性狭窄 于脐环内做3 mm切口，置入腹腔镜，分别于左、右上腹腋前线水平置入3 mm trocar。左侧trocar置入无损伤抓钳，翻转暴露幽门管；右侧置入伸缩式幽门肌切刀在幽门浆肌膜层切一小口后，用剥离器扩大幽门肌层切口，置入幽门分离钳，膨出幽门处胃黏膜。经胃管气体检查幽门黏膜无损伤后，拔除器械[4]。

1.2.2.2 先天性十二指肠闭锁或狭窄、环状胰腺[5]从左、右腋前线肋缘下分别穿刺入腹,于梗阻点近端扩张肠管前壁左右侧,再穿出腹壁,从腹壁外悬吊固定十二指肠梗阻近端,置于正前方操作。用剪刀纵行剪开远端，横行剪开近端,电凝钩及时止血,经套针置入吸痰管探查梗阻情况,用5-0可吸收缝线菱形吻合切口。

1.2.2.3 先天性肠旋转不良 复位肠系膜，游离十二指肠的Ladd’s韧带、腹膜索带和肠系膜根部异常粘连索带，拉直近端空肠及十二指肠，展平系膜根部。将空肠及十二指肠置于脊柱右侧，结肠放置于左腹侧。检查空肠、十二指肠是否通畅,联合腔镜及操作钳经鼻置入营养管至空肠。

1.2.2.4 先天性小肠闭锁与狭窄 于脐轮上缘做一约 5 mm横切口，置入5 mm规格的套针与腹膜缝合固定。建立人工气腹，选取11号手术刀切开左右下腹部腹壁，选取蚊式血管钳将腹膜切口扩大，置入3 mm规格的肠钳和抓钳。经腹腔镜探查肠管闭锁或狭窄处的盲端及远端的细小肠管，同时判断闭锁端与屈氏韧带间距离。将脐部切口扩大至2 cm后将闭锁或狭窄肠管移出腹腔外，于远端肠管内注入约20 mL生理盐水，降低近端肠管压力。采用腹膜外肠切除吻合术，将扩张显著的近端肠管(10～15 cm)切除，然后切除远端2～4 cm，行端端吻合术后关闭腹腔。

1.2.2.5 新生儿肛门闭锁 由脐窝开放进腹，置入5 mm套针，建立人工气腹，于左中腹及右中、右下腹各置入5 mm套针，贴近肠壁向远端分离直肠，将直肠远端置于腹腔内。腹腔镜下分离显露出耻骨直肠肌，经电刺激定位中心点，在电刺激下，于会阴部取约1 cm纵向切口，确定肛门外括约肌的中心点，使用无损伤抓钳，经会阴部或盆腔贯穿至两个中心点，并将该隧道口扩大成约1 cm的切口，将直肠盲端经此隧道拖至会阴部，用5-0可吸收缝线吻合肠管末端和会阴部[6]。

1.2.2.6 新生儿坏死性小肠结肠炎 行腹腔探查并切除坏死肠管,在腹壁确定造瘘口位置，将近端肠管固定于造瘘口外侧, 检查肠管与周围皮肤紧密缝合情况，避免肠管脱出，缝扎远端肠管并置入腹腔内[7]。

1.2.2.7 先天性巨结肠 脐下做5 mm切口，置入腹腔镜，分别于左、右上腹腋前线水平穿刺置入各1枚5 mm套针作为操作孔，探查腹腔病变肠管部位。超声刀游离痉挛段、扩张段和移行段肠管肠系膜[2]，根据病变程度游离脾结肠韧带使下托结肠张力消失。会阴部采用经直肠肌鞘结肠拖出术，经肛门将病变结肠切除。冰冻下确认近断端结肠神经节细胞正常后，吻合齿状线黏膜切缘与近端结肠，镜下再次检查下托结肠无扭曲、无张力后取出操作器械。

1.3 观察指标 术后记录两组患儿的手术时间、住院时间；术后随访6个月，记录两组并发症发生率，包括切口感染、胃食管反流、营养不良、电解质紊乱。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计学软件对所得数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术时间和住院时间比较 观察组患儿手术时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿手术时间和住院时间比较 (x±s)

2.2 并发症情况 对照组有1例患儿发生切口感染、1例营养不良、1例胃食管反流，观察组无术后并发症发生,两组患儿的并发症发生率比较，差异无统计学意义(确切概率法P=0.056)。

3 讨 论

先天性消化道畸形是新生儿出生缺陷中常见的畸形之一，主要由妊娠中消化管发育障碍所致。研究[8]显示，消化道畸形发生率在1 ∶20 000～1 ∶5 000，且男婴较女婴多发。消化道畸形种类复杂，所占发病比例报道不一，其中主要以巨结肠、肠旋转不良高发[8]。本研究挑选3例先天性巨结肠、4例先天性肛门闭锁、3例先天性肥厚性幽门狭窄、4例先天性小肠闭锁与狭窄、2例环状胰腺、2例先天性肠旋转不良、4例先天性十二指肠闭锁与狭窄、5例新生儿坏死性小肠结肠炎患儿作为观察对象，这些均为较常见的消化道畸形类型。

随着医疗水平的提高及器械的发展，腹腔镜技术治疗消化道畸形逐渐获得了临床认可。目前先天性消化道畸形的治疗方式以早期手术干预、矫治为主，传统开腹手术由于创伤大，易对小儿发育产生不良影响。而腹腔镜手术具有创伤小、高效准确、康复快等优点，被广泛用于治疗新生儿先天性消化道畸形。本

研究结果显示，观察组患儿手术时间、住院时间均明显少于对照组(均P<0.05)。观察组术后无并发症发生，对照组并发症发生率为27.27%(3/11)，但两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。这说明腹腔镜手术治疗先天性消化道畸形可缩短手术时间和住院时间，与曾浩等[9-10]研究结论一致。

综上所述，腹腔镜在治疗先天性消化道畸形患儿中具有缩短手术时间及住院时间，且并发症少、风险低等优点，值得进一步推广和研究。