中心静脉导管联合尿激酶在多房分隔型结核性胸腔积液中的应用价值

黄 晖

(广西桂东人民医院呼吸科，广西梧州市 543001)

多房分隔型结核性胸腔积液是指由结核性胸膜炎引起的一种渗出性的胸腔积液[1]。该临床特征是因胸膜腔内纤维蛋白凝块沉积，胸膜腔飘浮大量的纤维蛋白膜,导致胸膜腔分隔，从而造成胸腔穿刺抽液相对困难，引流较为不畅，影响心肺功能[2]。治疗结核性胸膜炎的关键是及时并彻底排除胸腔积液。传统胸腔穿刺抽液有一定的治疗效果，但存在反复穿刺、切口较大、抽液量受到限制、较易感染等不足[3]。可见，寻找一种新的有效治疗手段仍十分重要。采用中心静脉导管具有操作简便、弹性好、组织相容性佳等优点[4]。中心静脉导管具有操作简单、用时短、创伤小的作用。尿激酶具有降低胸腔积液的黏稠性、清除胸膜粘连与分隔、增加胸腔积液引流量等作用[5]。目前关于胸腔留置中心静脉导管联合尿激酶治疗结核性胸膜炎的相关报道较少。因此，本研究通过探讨对多房分隔型结核性胸腔积液患者采用胸腔留置中心静脉导管联合尿激酶治疗的应用价值，为临床上治疗结核性胸膜炎患者提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年6月因多房分隔型结核性胸腔积液到我院治疗的患者作为研究对象。纳入标准：符合结核性胸膜炎的诊断标准；临床分型为渗出性胸膜炎，且为多房分隔型；经B超、X线胸片或CT检查,有明显的胸腔积液；患者或家属自愿签署知情同意书。排除标准：合并出血性疾病或凝血功能异常；合并心、肝、肾功能不全；合并低纤维蛋白原血症；合并严重骨质疏松；对尿激酶过敏；纳入研究前半个月内出现活动性出血；由肿瘤、寄生虫等其他病因所致胸腔积液。最终纳入患者86例，按随机数字表法分为观察组(n=43)和对照组(n=43)。其中，观察组男26例，女17例；年龄18～74(36.32±6.52)岁；病程18～83(37.43±3.48)d。对照组男24例，女19例；年龄18～76(35.63±6.39)岁；病程19～84(37.87±3.17)d。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 给予胸腔留置中心静脉导管联合尿激酶治疗：常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，用2%利多卡因(山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022108)进行逐层麻醉，通过超声检查定位穿刺点，使用中心静脉穿刺针进行穿刺，再抽取胸腔积液，尽量一次性抽尽胸腔积液。中心静脉导管置管24 h后经引流管注入24万U尿激酶(丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H44020645)和20 mL 0.9%氯化钠注射液(四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20056626)，夹闭引流管，24 h后进行再次引流，两次注药的时间间隔为2～3 d，当B超检测胸腔积液提示最大的前后径小于3 cm时,可停止注药，然后拔出引流管。再引导患者适当地变换体位，确保胸腔中尿激酶均匀分布,保证其与邻近组织接触完全, 使多房组织逐渐溶解、分隔。

1.2.2 对照组 给予常规治疗：常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，用2%利多卡因(山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022108)进行逐层麻醉，使用一次性注射器和粗导管进行穿刺抽液，直至积液被抽完。

1.3 观察指标 比较两组患者的疗效、积液引流量、积液消失时间、胸膜厚度、住院时间及不良反应。疗效判断标准[6]：(1)无效，胸腔积液减少≤50%，多房分隔未见减少；(2)有效，胸腔积液减少>50%，多房分隔数目减少；(3)显效，胸腔积液消失，多房分隔消失。总有效率=(有效+显效)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计数资料用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较行χ2检验；计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较行t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效比较 观察组患者的总有效率为90.70%(39/43)，高于对照组的72.09%(31/43)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的疗效比较 [n(%)]

2.2 积液引流量、积液消失时间、胸膜厚度、住院时间比较 观察组的积液引流量大于对照组，胸膜厚度薄于对照组，积液消失时间、住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的积液引流量、积液消失时间、胸膜厚度、住院时间比较 (x±s)

2.3 不良反应情况比较 观察组不良反应发生率为6.98%(3/43)，明显低于对照组的25.58%(11/43)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不良反应发生率比较 [n(%)]

3 讨 论

多房分隔型结核性胸腔积液内含有大量的纤维蛋白，由于纤维蛋白大量沉积形成蛋白膜、条索，导致胸腔分隔包裹成了多个房腔。这不仅使胸腔积液清除更加困难，纤维组织包裹致使积液与脏壁层胸膜分开，还影响了其自身吸收，导致治疗更加困难。胸腔积液还可能引起胸廓畸形、胸膜增厚、粘连等问题，严重影响患者的心肺功能。中心静脉导管[7]由聚氯酯材质制成，具有良好的组织相容性，组织、血管的损伤甚微，操作简单、用时短且不受体位的限制，可以一次性完成液体引流，也不需要做皮肤切口，对机体损伤极小，减少了患者反复穿刺的痛苦，降低了损伤肺脏的风险。尿激酶[8]是一种溶栓剂，可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，催化裂解纤溶酶原成为纤溶酶，从而达到控制纤维蛋白质，大大降低胸腔积液黏稠度，使多房分隔得到降解，减少胸膜粘连及缓解肺部扩张的作用。

本研究结果显示，观察组总有效率明显高于对照组，积液引流量大于对照组，胸膜厚度薄于对照组，积液消失时间、住院时间短于对照组，不良反应发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

杨寅等[9]研究结论与本研究结果一致。王淼灿[10]的研究显示在结核性包裹性胸腔积液治疗中采用中心静脉导管引流加尿激酶胸腔内注射方式效果显著,安全性高。其结果可能由以下因素引起：(1)采用斜行进针法，即套管针向足端倾斜斜行刺入肋膈角肺底部位,最大限度地抽尽了积液；(2)由于个体差异化，患者胸腔内纤维蛋白的含量各有不同，因此降解时间也不尽相同，胸部超声可动态检测胸腔内注入尿激酶后纤维蛋白降解情况，选取抽液的最佳时间，加快积液消失；(3)采用中心静脉导管引流，避免了因盲目穿刺所致的积液残留；(4)使用尿激酶治疗，可避免多层性包裹形成，且降低了胸腔积液的黏稠性，使胸腔积液彻底排出[11]。

综上所述，多房分隔型结核性胸腔积液采用胸腔留置中心静脉导管联合尿激酶治疗，治疗效果显著，安全性良好，值得临床推广和应用。