DHS与PFNA治疗股骨转子间骨折的疗效比较

曾业龙 赖美桂 高朝友 丁烈才

(灵山县人民医院，广西灵山县 535400)

股骨转子间骨折(intertrochanteric femoral fracture，IFF)患者中有35%～40%是不稳定的[1]，对股骨转子间骨折及早进行内固定治疗可让患者早期活动，减少并发症，改善预后。动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS) 是IFF比较经典的治疗方法，曾被认为是治疗IFF的金标准，费用较低；股骨近端防旋髄内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)具有中心固定、轴向加压、微创等优势也受到大家推荐[2]，但PFNA相对DHS的治疗费用较高。对于如何选择最佳的治疗方案，目前仍未达成共识[3]。2015年8月至2018年1月我院分别采用DHS和PFNA治疗Tronzo-Evans Ⅰ型、Ⅱ型IFF患者，从临床疗效和医疗费用两方面进行对比研究。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：经临床症状和影像学检查确诊为IFF；年龄≥60岁；无严重骨质疏松症；患者一般情况可，术前未发现明显手术禁忌证。排除标准：陈旧性骨折、病理性骨折；开放性骨折或重要血管神经损伤；伤前存在髋、膝关节功能受限及畸形；合并重要脏器衰竭，预计无法耐受手术者。根据纳入、排除标准选取IFF患者60例为观察对象，均为单侧骨折，其中接受DHS内固定治疗的28例为DHS组，同期接受PFNA内固定治疗且一般资料与DHS组患者均衡可比的32例为PFNA 组。DHS组男16例，女12例；年龄60～87(73.23±6.81)岁；Tronzo-Evans分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型21例；骨折原因：交通事故8例，跌伤15例，其他原因5例。PFNA组男18例，女14例；年龄62～85(72.02±7.32)岁；Tronzo-Evans分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型25；骨折原因：交通事故伤7例，跌伤17例，其他原因8例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 术前行X线或CT检查明确诊断和骨折分型，术前30 min用抗生素预防感染。麻醉后取平卧位，在C臂机透视下牵引复位，常规消毒铺巾。

1.2.1 DHS组 以股骨大粗隆为起点做外侧纵切口，长8～10 cm，纵行切开阔筋膜、股外侧肌，骨膜下剥离暴露股骨上段外侧，骨折端复位良好后用克氏针固定，维持颈干角和前倾角，在135°定位导向器引导下于大粗隆下2 cm处向股骨头方向钻入定位克氏针，在C臂透视下确定导针位置良好，适时置入加压螺钉，取出导针，装入滑槽钢板，拧入加压尾钉，皮质骨螺钉固定DHS钢板，最后旋入尾钉，C臂透视满意后，冲洗伤口并止血，安放引流管后缝合切口。

1.2.2 PFNA组 在髋外侧大粗隆顶点做一长约5 cm纵切口，切开筋膜，分离臀中肌肉，于大粗隆顶点偏外侧缘处插入导针，C臂透视确保导针位置良好，近端扩髓，选用适宜长度及大小的PFNA主钉插入髓腔，C臂透视满意后连接侧方瞄准器，在粗隆下外侧做长约1.5 cm切口，调整前倾角置入导针，C臂透视正位片，导针分别位于股骨颈中下、股骨颈中央，沿导针股骨外侧皮质扩孔打入旋转刀片，在远端瞄准器辅助下置入一枚交锁螺钉，C臂透视复位及内固定位置良好后，拧入主钉尾帽固定，冲洗伤口并止血，留置引流管后缝合切口。

1.2.3 术后处理 术后24 h常规使用抗生素预防感染，密切观察生命体征，指导患者早期进行下肢关节康复锻炼及肌肉等长收缩训练；定期复查X线，观察内固定或骨折愈合情况以调整活动量，骨折完全愈合后方可进行负重行走。

1.3 观察指标 记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量及骨折愈合时间。术后随访12个月，于术后3个月、6个月、12个月用Harris评分评估髋关节功能恢复情况[4]，总分100分，其中≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。观察并记录两组患者的并发症发生情况，计算并比较两组患者的总医疗费用。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况比较 PFNA组患者手术时间、术中出血量、术后引流量少于DHS组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的手术情况比较 (x±s)

2.2 骨折愈合时间、髋关节功能比较 两组患者骨折愈合时间及术后3个月、6个月、12个月的Harris评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者骨折愈合时间及Harris评分比较 (x±s)

2.3 并发症情况 DHS组患者发生髋内翻、内固定松动、下肢深静脉血栓各1例；PFNA组出现内固定松动、下肢深静脉血栓、内固定穿出股骨头各1例。两组并发症发生率比较(10.71%vs. 9.38%)，差异无统计学意义(χ2=0.067，P=0.796)。

2.4 医疗费用 PFNA组患者治疗总费用为(17 000±500)元，高于DHS组的(11 000±800)元，差异有统计学意义(t=35.295,P<0.001)。

3 讨 论

股骨转子间骨折是老年人较为常见的一种骨折，该病致残率、致死率均较高，严重威胁着老年人身心健康及生活质量。非手术治疗长期卧床易发生压疮、感染、骨质疏松等并发症。因此应尽早行手术治疗，使骨折尽快愈合，机体功能快速恢复，早日下床活动，改善术后患者生活质量[5]。DHS和PFNA是目前常用的治疗方法，DHS通过加压和滑动双重作用将近端骨折块压缩靠近，具有抗弯曲度大、固定牢固、不干扰髓内、费用低等优点。但此法需充分暴露骨折断端，创伤较大；且髓外偏心固定，易导致髋内翻[6]。PFNA具有轴向加压、创伤小、符合生物力学的特征，且螺旋刀片表面积宽大，打压过程中可压缩松质骨，使刀片与骨质间的锚合力增加，提高稳固性，该手术适用于骨质疏松患者。当刀片完全打入髓内后即被锁定，能够有效防止股骨头旋转和退钉，同时可以抵抗人体重力在骨折处产生的内翻应力，减少髋内翻，不足之处是费用较高，可造成髓内干扰[7-8]。

本研究结果显示PFNA组患者手术时间、术中出血量、术后引流量等近期指标优于DHS组，但两组并发症发生率差异无统计学意义。两组骨折愈合时间、术后髋关节功能评分差异无统计学意义，DHS组总医疗费用明显低于PFNA组(P<0.05)。

因此，对于Tronzo-Evans Ⅰ型、Ⅱ型股骨转子间骨折，如果患者耐受手术能力差，考虑到手术时间、术中出血量、术后引流量的问题，建议给予PFNA治疗。如果患者身体状况许可，因两种术式远期效果一致，DHS医疗费用相对较低，对于基层医院和经济困难的患者可作为一种很好的选择。