改良闭合复位PFNA术治疗股骨粗隆间骨折的效果

(清丰县第二人民医院，河南 濮阳 457300)

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆水平间的骨折,在老年人群中较常见，多数由间接外力引起，且老年人由于骨质疏松，在跌倒或下肢骤然扭转时，极易发生骨折[1，2]。闭合复位股骨近端防旋髓内钉(PFNA)术是临床应用较为广泛的术式，但由于部分患者骨折端缺少支撑，因此复位困难，导针置入不方便，基于此，本研究对闭合复位PFNA术进行改良，采用髓内钉辅助寻找骨折远端髓腔后置入导针，取得了满意的效果，现将其报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择清丰县第二人民医院2016年1月～2018年1月间股骨粗隆间骨折患者共90例研究，随机分为观察组与对照组，每组45例。两组患者性别、年龄、骨折Evans分型[3]差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组临床资料比较 n/%

纳入标准：经髋关节X线正侧位、骨盆正位片检查确诊者；无既往髋部相关病史者；闭合性骨折者；自愿签署知情同意书者。排除标准：合并骨髓炎、骨肿瘤者；患有严重的全身性疾病者；治疗中断、不接受随访者。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 实施人工股骨头双动头置换术。取健侧卧位，经大粗隆前缘做切口，往远端延伸6 cm，将大转子骨折部位充分暴露，股骨颈处截断，将股骨头取出；扩髓，将准备好的假体放置在髓腔中试模，注入骨髓泥，进行髋关节复位，冲洗创口并缝合。

1.2.2 观察组 实施改良闭合复位PFNA术。取平卧位，患侧臀部抬高10°，躯干朝健侧倾斜，患肢内收；C型臂X线机透视下，通过远端牵引、内旋下肢，骨折端闭合复位；在股骨大粗隆顶端正上方，平髂前上棘处，作一5 cm左右的纵行切口，将皮肤与皮下组织切开，阔筋膜分离，于股骨大粗隆顶端置入自制套筒，经套筒采用直径3 mm的克氏针置入钉点；调整克氏针的方位，采用克氏针将股骨大粗隆顶端入钉点处骨皮质钻开，并沿着近骨折端锤入；锥形钻扩大开口，长导针替换克氏针，避免克氏针完全进入髓腔，采用扩髓钻将近端髓腔扩张至与髓内钉直径匹配的程度；将髓内钉经导针置入近端髓腔，再次复位，按照透视得到的骨折移位方向，找到远端骨折，降低髓内钉置入髓腔，由于导针易插至远端髓腔，留置导针，再次沿着导针方向往远骨折端扩髓；髓内钉沿导针置入，钉尾位置齐平于股骨大粗隆尖；透视下，测量下肢力线，纠正旋转，对比健侧调节下肢长度，将导针拔出；安瞄准器，于正侧位透视下，将1枚导针沿着股骨颈纵轴置入，针头放置在股骨头下方0.5 cm处，置入螺旋刀片，固定，并在骨折远端安装套筒钻孔，安装远端防旋锁钉与顶帽。

1.3 观察指标

比较两组患者手术情况(手术时间、术中出血量、术后卧床时间)、术后6个月髋关节功能(HSS评分量表)恢复情况以及并发症发生情况。采用Harris评分量表(HSS)，从关节活动度、功能、疼痛、畸形四个方面评估髋关节功能，分值越高，髋关节功能越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术情况比较(见表2)

表2 两组患者手术情况比较

2.2 两组髋关节功能恢复情况比较

置换术组术前Harris评分(37.57±3.98)分，术后6个月(90.38±4.12)分；PFNA组术前Harris评分(37.79±4.21)分，术后6个月(85.31±4.23)分。术后6个月，两组患者Harris评分均高于术前，且观察组高于对照组(t置换术组=87.47,tPFNA组=75.54,t组间=5.76,P<0.05)。

2.3 两组并发症发生情况比较(见表3)

表3 两组患者并发症发生情况比较 例

3 讨论

闭合复位PFNA是由股骨近端髓内钉(PFN)系统改进而来，与PFN具有同样的生物力学特征，并在设计上有所创新，操作更为简单快捷，且固定以及抗旋转的作用更为显著，可增强骨质间的咬合力，但患者术后短时间内活动受限[2]。PFNA内固定术中，将导针成功置入远端髓腔是较为关键的步骤，关乎扩髓以及主钉的顺利插入[3]。由于术中可能受到骨折难以解剖复位，以及髋部软组织遮挡等因素的影响，即便导针在股骨大粗隆顶端进针点精准，也未必能一次性顺利置入骨折远端，在重力的作用下，骨折端可能会沿着后侧位移，导针容易由骨折端后脱出，穿入软组织[4]。常规手术即便采取先复位后置入导针的方法，但对于不稳定骨折同样难以解剖复位，且插入PFNA主钉前骨折端稍有应力便有骨折再移位的风险，多次复位可延长手术时间，增加透视次数与出血量。

本研究中，观察组首先牵开骨折端，近骨折端置入导针扩髓，再沿着导针将髓内钉置入，插至骨折远端，凭借髓内钉将导针置入骨折远端，髓内钉拔出后导针留在髓腔，再采用软钻扩髓。导针置入骨折远端后，为避免骨折远端开裂，不可强行将髓内钉插入，需首先在骨折远端插入导针扩髓。观察组手术时间、术中出血量均小于对照组，术后卧床时间长于对照组，术后Harris评分高于对照组，关节脱位、下肢深静脉血栓、肺部感染等总发生率较对照组明显更低。本研究改良方法的优势如下：无需首先复位骨折端，髓内钉横截面大，更容易在无透视的情况下找到骨折远端髓腔，且方便控制方向；克氏针经套筒准确置入股骨大粗隆钉点入钉点，并将克氏针轻轻锤入髓内5 cm左右，再采用空心钻沿着入钉点逐渐扩大开口，直至到达髓内钉直径，如此操作不容易造成骨折移位或骨折近端再骨折。

综上所述，改良闭合复位PFNA术治疗股大粗隆骨折操作简单且效果理想，术后恢复良好，且并发症少。