完全胸腔镜下二尖瓣置换术的临床研究

陈延东

(钦州市第二人民医院，广西钦州市 535000)

随着心脏微创外科手术技术的不断发展、更新，加之心胸外科众多学者对心肌保护技术的日渐重视，胸腔镜辅助下体外循环二尖瓣置换术已然成为近年来较为理想的一种术式[1]。在胸腔镜下开展二尖瓣置换术无需将患者的胸骨锯开，创伤小、出血少，在临床中应用较为广泛[2]。全胸腔镜下行相关的心脏外科手术，具有较高的可行性，安全可靠[3]。本研究选择单纯二尖瓣病变患者作为观察对象，探讨完全胸腔镜下二尖瓣置换术的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年3月至2019年3月收治的单纯二尖瓣病变患者60例作为观察对象。纳入标准：(1)经医学影像学检查明确为二尖瓣病变；(2)美国纽约心脏学会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；(3)凝血功能正常。排除标准：(1)有心绞痛病史；(2)肝肾功能不全；(3)合并全身感染。将入选患者依据手术方式分为腔镜组(n=20)和开放组(n=40)。腔镜组男11例，女9例；年龄(45.25±4.12)岁；NYHAⅡ级12例，Ⅲ级8例；心脏彩超检查左心房长径(49.25±7.13)mm，左心室长径(51.84±6.82)mm。开放组男23例，女17例；年龄(45.96±4.68)岁；NYHAⅡ级25例，Ⅲ级15例；心脏彩超检查左心房长径(48.79±7.56)mm，左心室长径(52.22±6.14)mm。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 腔镜组 行全电视胸腔镜下二尖瓣置换术。选择静脉与吸入麻醉，双腔气管插管。患者取仰卧右侧垫高位，消毒后行右侧股动脉、股静脉插管，建立体外循环，于右侧胸骨旁线第4肋间做一个4～5 cm的切口为操作孔，腋中线第7肋间做一个小孔为观察孔，腋中线第3肋间做一小孔，置入冷灌针、升主动脉阻断钳等。阻断升主动脉，灌注心脏停搏液，待心脏停搏后切开房间沟并悬吊，暴露二尖瓣，从12点方向开始切除病变的二尖瓣，通过边切边间断带垫片褥式缝合，行二尖瓣置换。最后，缝合房间沟切口，头低位，膨肺排气，开放主动脉，右胸安置引流管1根，然后关胸。

1.2.2 开放组 常规开胸二尖瓣置换术，患者取平卧位，行静脉与吸入麻醉，全身肝素化。于胸骨正中入路将胸骨锯开，切开心包，主动脉、上下腔静脉插管并建立体外循环。阻断上下腔静脉，切开右心房、房间隔并悬吊，暴露二尖瓣，常规行二尖瓣置换。手术完成后，安置纵隔、心包引流管各1根，6根钢丝合拢胸骨，并逐层关胸。两组患者术后均送入重症监护室内观察。

1.3 观察指标 (1)手术情况：比较两组患者的手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、术后呼吸机辅助时间、术中输血量、术后胸腔引流量、入住ICU时间、术后住院时间、术后VAS评分；(2)术后并发症：记录两组患者胃肠道并发症、肾功能不全、肝功能不全的发生情况；(3)肺功能情况：分别于术前、术后1个月采用肺功能仪对患者用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)、最大呼气流量(peak expiratory flow，PEF)进行检测。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料以例数(n)和百分率(%)表示，组间比较行χ2检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较行t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况比较 腔镜组患者的手术时间、入住ICU时间、术后住院时间短于开放组，术中输血量、术后胸腔引流量少于开放组，术后VAS评分低于开放组(均P<0.05)；两组患者的体外循环时间、主动脉阻断时间及术后呼吸机辅助时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况比较(x±s)

2.2 并发症情况 腔镜组患者的术后并发症发生率为10.00%(2/20)，明显低于开放组的35.00%(14/40)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症情况比较 [n(%)]

2.3 肺功能情况比较 术前，两组患者的肺功能各指标比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；术后1周，两组患者的FVC、FEV1以及PEF均较术前明显下降(均P<0.05)，但术后1周两组间上述指标比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后肺功能情况比较 (x±s)

3 讨 论

微创心脏外科技术是心血管外科领域发展中一项很有前景的新技术。尽管目前完全胸腔镜下二尖瓣置换术还不能避免体外循环[4]，但其不同于传统开放手术需要将患者的胸骨劈开，这在一定程度上保留了胸廓固有的完整性，较快促进患者生理功能的恢复，有利于提高生活质量[5]。同时，完全胸腔镜下行二尖瓣置换术可以提供一个比较清晰且放大的二维手术视野，便于医师术中各项操作的开展和进行。

本研究结果显示，腔镜组患者的手术时间、入住ICU时间、术后住院时间短于开放组，术中输血量、术后胸腔引流量少于开放组，VAS评分、并发症发生率低于开放组(均P<0.05)，原因可能在于全腔镜下二尖瓣置换术充分践行微创理念，切口较小，一定程度上减轻了手术对于肌肉、骨骼造成的损伤，有利于术后康复[6]。另外，胸腔镜辅助下的手术视野较好，手术关胸、各项操作时间均会缩短，因此手术时间短于开放手术，与相关研究结果一致[7]。有学者对完全胸腔镜下行二尖瓣置换术的安全性提出了质疑，认为微创手术或多或少会对患者的肺功能产生影响，原因在于完全胸腔镜下行二尖瓣置换术不可避免地需要在患者的胸壁上打孔，而且手术过程中各项操作、牵扯会造成肺部的机械性损伤，加之术后胸腔引流管的放置，都会使肺部受损加重[8]。本研究对患者术后的肺功能情况进行评估，发现两组患者术后1周的FVC、FEV1以及PEF均较术前有明显下降，但组间差异无统计学意义(P>0.05)。传统开放式二尖瓣置换术破坏了胸廓的完整性，加之体外循环机、呼吸机的应用，使肺部感染的潜在风险增加，以及手术切口的影响均会导致肺部阻力增加、顺应性下降，肺泡萎缩、肺不张，术后肺功能下降明显。但本研究中术后1周两组患者的肺功能情况差异无统计学意义(P>0.05)，提示微创手术与开放手术对患者肺功能的损害较为相似，并不会加重病情，是较为安全可靠的。

综上所述，完全胸腔镜下行二尖瓣置换术能达到传统开放手术相似的效果，但其手术创伤更小、不良反应轻且少，术后恢复更快。