手法复位经皮穿针内固定治疗老年性桡骨远端骨折疗效观察

李 登，黄英如，姜维成

（1.重庆医科大学附属永川中医院2017级硕士研究生，重庆 402160；2.重庆医科大学，重庆 400016；3.重庆医科大学附属永川中医院，重庆 402160）

桡骨远端骨折由于靠近腕关节部位，若处理不及时易遗留腕部功能障碍及慢性疼痛。本研究用手法复位经皮穿针内固定治疗老年性桡骨远端骨折效果较好，报道如下。

1 临床资料

共96例，均为2017年9月至2019年1月重庆医科大学附属永川中医院诊治患者，随机均分成3组各32例，A组男12例，女20例；年龄61～72岁，平均（66.72±2.88）岁；病程0.5h～7d，平均（1.43±1.13）d；间接暴力22例，直接暴力7例，其他3例；左手10例，右手22例，双手0例；A2型6例，A3型4例，B1型4例，B2型7例，B3型10例，C1型1例。B组男10例，女22例；年龄60～75岁，平均（65.37±2.12）岁；病程3h～4.5d，平均（1.74±1.32）d；间接暴力21例，直接暴力5例，其他6例；左手17例，右手15例，双手0例；A2型9例，A3型5例，B1型3例，B2型0例，B3型8例，C1型7例。C组男8例，女24例；年龄61～74岁，平均（67.01±2.27）岁；病程2h～12d，平均（2.13±1.71）d；间接暴力16例，直接暴力9例，其他7例；左手12例，右手20例，双手0例；A2型7例，A3型7例，B1型2例，B2型9例，B3型4例，C1型3例。3组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①临床证据确诊［1-2］为新鲜闭合性桡骨远端骨折（受伤时间小于2周），为初诊；②年龄60～78岁，治疗意愿积极；③AO分型为A2～C1型，Colles骨折。

排除标准：①拒绝治疗；②腕部先天性畸形，腕部陈旧性骨折史或有腕关节炎或腕关节存在其他疾病；③同一侧上肢伴有神经、血管受损或肌腱断裂或为开放性骨折；④受伤史超过2周。

排除标准：①不能配合治疗或者不能完成随访；②自行退出。

2 治疗方法

A组：采用手法复位经皮穿针联合石膏托外固定术。完善术前准备后送入手术室，患者仰卧于手术床上，血肿内麻醉（或臂丛麻醉）起效后，患肢取外展屈曲90°，一医者协助固定患者前臂上段，一医者协助固定患肢手指持续反向牵引3min左右，可配合牵抖手法，待骨折断端牵开后，远侧端掌屈、尺偏，有侧方移位者施行挤按手法，透视示骨折复位良好后，局部消毒，由桡骨茎突部位穿入2～3根1.5mm克氏针固定，透视位置良好后剪短克氏针呈燕尾式，石膏托将前臂于掌屈、尺偏位固定。

B组：用手法复位夹板外固定术。整复方法同A组，整复完成后 C型臂 X光机透视正侧位示断端整复良好后由助手保持该位置不变，用棉垫将患者前臂包裹后，取桡骨远端夹板在患肢表面安置好夹板，其中背侧及桡侧超腕关节固定。

C组：使用切开复位内固定术。完善准备后患者平卧于手术床上，臂丛麻醉起效后，患侧取外展中立位，局部消毒，铺巾，均选择前臂掌侧入路［3］，切开皮肤，钝性剥离皮下脂肪、肌肉、骨膜等，暴露出骨折端，直视下复位良好用克氏针暂时稳定，透视骨折端示复位可，放入桡骨“T”型钢板、螺钉锁定，再次拍摄骨折正侧位片示良好后，退出克氏针，进行止血、关闭手术切口。

3 观察指标

各组术后2天、7天、4周、8周、5个月、8个月均复查腕部正侧位X片，以便于了解骨折是否再移位及愈合情况。主要评估术后疼痛，握力大小，前臂旋转、掌屈及背伸度、尺偏及桡偏角，桡骨的短缩情况及掌倾、尺偏角度。

用SPSS22.0统计软件处理数据，计数资料以（%）表示、用χ²检验，计量资料以（±s）表示、用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

用VAS视觉评分法评估疼痛情况（0到10分，从无痛到最痛）；运用Dienst腕关节功能评估标准［4］评估腕关节功能，总共100分。优（大于等于90分）：术后腕部无明显疼痛不适，活动无障碍，握力无改变，腕部屈伸幅度减小少于15°，桡骨无短缩。良（80～89分）：无明显疼痛，活动轻度障碍，握力对比稍差，腕部背伸、屈曲幅度减小15°～30°，桡骨短缩0～2mm。可（70～79分）：偶有疼痛感，活动中度障碍，握力较健侧减小，腕部背伸、屈曲幅度减小31°～50°，桡骨短缩2.1～5mm。差（小于70分）：腕部有中到中度疼痛感，功能重度障碍，患肢握力显著减小，腕部屈伸幅度减小大于50°，桡骨短缩大于5mm。

5 治疗结果

B组脱落1例，随访8个月。B组有1例术后第7天复片因骨折再移位经2次手法复位成功，其余均未出现再移位、内固定松动、感染等并发症。A组治疗6～10周后达到临床愈合，平均8.4周。B组治疗6～12周后达到临床愈合，平均8.9周。C组治疗8～13周后达到临床愈合，平均10.7周。8个月后X片提示均已骨性愈合。

各组术前，术后7天、2个月及8个月VAS评分比较见表1。

表1 各组术前术后VAS视觉评分比较 （分，±s）

表1 各组术前术后VAS视觉评分比较 （分，±s）

组别 术前例数 术前 术后例数 术后7天 术后2个月 术后8个月A组 32 7.64±0.86 32 5.83±0.94 1.61±0.48 0.69±0.27 B组 32 7.91±0.65 31 6.21±0.63 2.57±0.42 1.16±0.34 C组 32 7.33±1.09 32 5.12±0.75 1.02±0.77 0.53±0.22

各组术前术后Dienst腕关节评分比较见表2。

表2 各组术前术后Dienst腕关节评分比较 （分，±s）

表2 各组术前术后Dienst腕关节评分比较 （分，±s）

组别术前例数 术前 术后例数 术后7天 术后2个月 术后8个月A组 32 30.13±5.45 32 71.37±5.88 82.05±4.53 92.82±6.13 B组 32 31.02±4.86 31 69.48±6.09 76.54±5.19 84.93±7.28 C组 32 30.67±4.99 32 72.41±5.63 83.77±4.70 94.05±4.72

各组术后8个月疗效比较见表3。

表3 各组术后8个月疗效比较 例（%）

功能改善A组与B组比较差异有统计学意义（P＜0.05），A组与C组比较差异无统计学意义（P＞0.05），B组与C组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。愈合时间A组与B组比较差异无统计学意义（P＞0.05），A组与C组比较差异有统计学意义（P＜0.05），B组与C组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后疼痛改善A组与B组比较差异有统计学意义（P＜0.05），A组与C组比较差异无统计学意义（P＞0.05），B组与C组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

6 讨 论

有学者认为［5］，对于关节外及部分稳定型骨折，手法复位经皮克氏针联合石膏托外固定术后不影响前臂旋转功能，可尽早行康复锻炼，功能恢复良好，其缺点是容易发生针道感染等。手法复位夹板外固定经济节约、简便，但由于夹板塑型能力欠佳，不能维持长久的牵拉作用，出现骨折复位不良，皮肤坏死，骨筋膜室综合征的风险高，后期易遗留腕关节功能障碍及长期慢性疼痛等并发症；且增加老年人骨质疏松的风险［6］。也有学者认为［7］，切开复位钢板内固定对于骨折的固定效果更好，术中可更好纠正尺偏角、掌倾角，减少桡骨高度的丢失，从而达到解剖复位，恢复腕部活动度，避免后遗症的出现，但是不足之处为创伤大、费用及风险高，对组织损伤大，术后感染机率较大，很多老人不能接受。

老年性桡骨远端骨折的特殊性在于这部分人群多伴有骨质疏松，且基础疾病多，身体承受力差，对其治疗要求要充分结合患者的意愿，且不必强求完全解剖复位，更多的是要求功能复位即可，在达到治疗效果的同时要风险低、创伤小、经济、简单等。中医正骨手法复位良好，能充分达到复位要求，相对于切开复位创伤更小，麻醉及手术的风险更低，简便安全。骨折复位后再移位［8］才是治疗需要解决的难题，所以需要找到一种能维持骨折固定作用的工具，拮抗骨折周围软组织的轴向及纵向牵拉力。克氏针穿过骨折断端起到良好的固定作用，术后均未发生再移位，相比较夹板固定更加牢靠，而不影响早期功能锻炼，当然其固定效果较钢板内固定稍差。不过，有学者认为克氏针内固定术后可能发生克氏针滑脱及针道感染［9］。

手法复位克氏针内固定联合石膏托外固定治疗老年性桡骨远端骨折具有复位好、费用低、固定佳、创伤小、风险低、操作方便、方便护理、易于接受等优势，能减少腕部功能丧失及创伤性关节炎出现的几率，降低致残率，提高生存质量。