早期应用彩色多普勒超声诊断清晨高血压患者动脉粥样硬化的价值

胡志华

【摘要】 目的：探讨早期彩色多普勒超声检查对清晨高血压患者动脉粥样硬化的诊断价值。方法：选取2017年7月-2019年7月本院收治的清晨高血压患者60例为观察组，选取同期于本院住院的非清晨高血压患者60例为对照组。两组患者均进行颈动脉彩超及心脏彩超检查，比较两组超声检查动脉硬化情况及左心室心肌重量（LVM）、左心室心肌质量指数（LVMI）、颈动脉内膜-中层厚度（CCA-IMT）、颈总动脉分叉处内膜-中层厚度（BIMT）及Crouse积分。结果：观察组IMT增厚、斑块形成、血管狭窄的发生率均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组的LVM、LVMI、CCA-IMT、BIMT及Crouse積分均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。ROC曲线示LVMI、CCA-IMT及Crouse积分线下面积均在0.6～0.8，诊断准确性中等。结论：通过彩色多普勒超声能够判断清晨高血压患者外周血管壁及心室壁情况，应尽早应用，及时了解掌握患者病情进展，对预防心脑血管疾病突发有着重要意义。

【关键词】 高血压 彩色多普勒超声 动脉硬化 血管狭窄 斑块 左心室肥厚

[Abstract] Objective： To explore the diagnostic value of early color Doppler ultrasound in early morning hypertension patients with atherosclerosis. Method： Sixty early morning hypertension patients admitted to our hospital from July 2017 to July 2019 were selected as the observation group， and sixty non-early morning hypertension patients hospitalized in our hospital during the same period were selected as the control group. Carotid ultrasonography and cardiac echocardiography were performed in both groups. The arteriosclerosis of ultrasound examination， Left ventricular myocardial weight （LVM）， Left ventricular mass index （LVMI）， carotid intima-media thickness （CCA-IMT）， Bimodal thickness （BIMT） and Crouse score were compared between the two groups. Result： The incidence of IMT thickening， plaque formation and vascular stenosis in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. LVM， LVMI， CCA-IMT， BIMT and Crouse scores in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. ROC curve showed that LVMI， CCA-IMT and Crouse integral area were 0.6-0.8， with moderate diagnostic accuracy. Conclusion： Color Doppler ultrasound can be used to determine the peripheral blood vessel wall and ventricular wall of patients with early morning hypertension， so it should be applied as early as possible to timely understand and grasp the patients disease progression， which is of great significance to prevent the sudden occurrence of cardiovascular and cerebrovascular diseases.

[Key words] Hypertension Color Doppler ultrasound Arteriosclerosis Vascular stenosis Plaque Left ventricular hypertrophy

First-authors address： Foshan Fifth Peoples Hospital， Foshan 528211， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.19.033

近年研究证实，清晨血压骤然升高即血压晨峰（morning blood pressure surge， MBPS）是心脑血管事件发生的独立危险因素[1-2]。与血压晨峰升高相关的影响因素包括年龄、种族、睡眠状况、钠盐摄入过量、血压管理不良、血糖异常、代谢综合征等，血压晨峰最主要的加剧因素是大小动脉血管病变，其中以动脉粥样硬化的发生为最主要典型机制。动脉粥样硬化的发生将加重血压的不稳定性，加剧血压晨峰的发生[3]。因此，对清晨高血压患者的诊断评估是靶器官损害预防及治疗的关键一环。本研究旨在对清晨高血压患者应用彩色多普勒超声（color Doppler ultrasound）进行检查诊断的价值进行探索，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月-2019年7月本院收治的清晨高血压患者60例为观察组，选取同期于本院住院的非清晨高血压患者60例为对照组。（1）纳入标准：①依据《中国高血压防治指南》（2018年修订版）中关于高血压的诊断标准，临床连续3次非同日收缩压在140 mm Hg和/或舒张压在90 mm Hg以上，并排除其他相关因素[4];②清晨高血压患者符合《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》[5]，清晨清醒后1 h内、服药前、早餐前的家庭血压测量或动态血压监测记录的清晨血压测量均值在135/85 mm Hg和/或诊室测量血压均值在140/90 mm Hg以上;③未接受有效长期的降压治疗。（2）排除标准：①继发性高血压或者存在高血压危象;②严重肥胖、心肌梗死、脑卒中等患者;③心、肝、肺、肾脏等内脏器官合并严重并发症者;④昼夜睡眠颠倒或作息极不规律者;⑤患者及家属不能配合检查、治疗及随访。患者知情同意，研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患者均采用SAMSUNG H60彩色多普勒超声诊断仪行颈动脉及心脏彩超检查。患者进行颈动脉超声检查时，探头频率设为5～10 MHz，患者取仰卧位，充分暴露颈前部，沿患者颈动脉走行做纵横切面扫查，依次检查颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉，分别选取颈总动脉近心端距离分叉1 cm处及分叉处血管后壁，测量颈动脉后壁管腔内表面至中膜外表面间最大距离，测量3次取平均值为最终动脉内膜-中层厚度（CCA-IMT）及颈总动脉分叉处内膜-中层厚度（BIMT）。斑块测量为横断面和纵断面综合判断，多角度观察记录斑块部位、数量、质地及形状等，并测量最大斑块长度和厚度。血管狭窄判断标准依据2003美国放射年会超声会议公布的标准[6]。患者心脏彩超主要进行左心室肥厚测定：探头频率设为5.0 MHz，患者取左侧卧位，胸骨旁左室长轴切面指导下获得经二尖瓣瓣尖水平左心室长轴的M型图像，要求取样线与室壁垂直，重点测量舒张末期的室间隔厚度、左心室后壁厚度、室间隔内膜面至左室后壁内膜面之间的左室舒张末径，三者取平均值根据Devereux公式计算左心室心肌重量（LVM）、左心室心肌质量指数（LVMI），左心室肥厚诊断标准：LVMI≥115 g/m2（男性），LVMI≥95 g/m2（女性）。

1.3 观察指标及判断标准 （1）比较两组超声检查动脉硬化情况。包括IMT增厚、斑块形成、血管狭窄发生情况，①IMT测量标准，正常：IMT<1.0 mm（BIMT<1.2 mm）;IMT增厚：IMT≥1.0 mm（BIMT≥1.2 mm）;②斑块形成：IMT≥1.4 mm（BIMT≥1.5 mm），凸出于血管腔内或局部内膜增厚，大于周边IMT的50%。（2）比较两组彩超测量值，包括左心室相关指标LVM、LVMI和颈动脉相关指标CCA-IMT、BIMT及斑块积分，斑块积分采用Crouse积分法进行，患者双侧颈动脉斑块积分之和为患者斑块总积分。（3）LVMI、CCA-IMT及Crouse积分ROC曲线分析。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，三组比较采用多因素方差分析，相关性采用线性回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男38例，女22例;年龄45～65岁，平均（50.23±6.65）岁;高血压分级：Ⅰ级16例、Ⅱ级30例、Ⅲ级14例。对照组男36例，女24例;年龄44～65岁，（51.52±6.30）岁;高血压分级：Ⅰ级18例、Ⅱ级30例、Ⅲ级12例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组超声检查动脉硬化情况比较 观察组IMT增厚、斑块形成、血管狭窄的发生率均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组彩超测量值比较 观察组LVM、LVMI、CCA-IMT、BIMT及Crouse积分均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 LVMI、CCA-IMT及Crouse积分ROC曲线分析 以LVMI、CCA-IMT及Crouse积分计算P值并制作ROC曲线图。观察ROC曲线图可知，三者线下面积均在0.6～0.8，诊断准确性中等，Crouse积分线下面积明显高于LVMI及CCA-IMT，差异均有统计学意义（P<0.05），見表3及图1。

3 讨论

血压具有昼夜节律变化的规律性，晨间是血压波动的高峰时段。部分学者将清晨血压骤然升高的现象称为MBPS。近年流行病学调查资料表明，MBPS现象与心脑血管事件发生的高峰时间一致。目前大部分学者已对清晨是心脑血管疾病突发的高峰时段及MBPS是心脑血管恶性事件的独立危险因素达成共识[7-8]。有研究显示MBPS与心、脑、肾等靶器官的损伤密切相关，特别是对于高血压患者而言，MBPS会增加动脉僵硬程度及心脏后负荷，加速动脉粥样硬化和左心室肥厚发展，增加心脑血管不良事件的发生[9-10]。目前，对于清晨高血压患者而言，如何进行有效的临床诊断评估，改善靶器官损害及预后成为研究热点内容。

MBPS作为心脑血管事件的独立危险因素，其触发心脑血管事件的发生机制可能与一系列神经体液因素相关，如交感神经系统兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、肾上腺皮质激素及儿茶酚胺水平升高，血小板凝聚力增强等。以上因素均可导致血液流变学变化：血管外周阻力增加，血液黏稠度改变，血小板凝聚并降低血纤溶活动，加重血液高凝状态，导致动脉粥样斑块形成或破裂，进而引发心脑血管事件[11-12]。本研究结果表明，清晨高血压患者IMT增厚、斑块形成、血管狭窄的发生率均显著高于非清晨高血压患者，差异均有统计学意义（P<0.05），提示MBPS状态下血液冲击血管内膜，颈动脉及其分叉处血液受血管角度的影响形成湍流等非层流状态易使内膜受损，管壁内膜受损后又有利于脂质沉积和血小板聚集，导致管壁增厚、管腔变细从而导致动脉粥样斑块的形成。同时由于血压病理性升高，动脉痉挛，加重血管内皮细胞损伤，加速脂质进入动脉壁并刺激内膜平滑肌细胞增生。因此，MBPS对颈动脉粥样硬化发生起到了积极作用，形成了动脉粥样硬化发生的基本条件，同时加重左心室肥厚，更易导致心脑血管事件的发生。颈动脉彩超是目前临床上诊断颈动脉壁病变的有效手段，是评价全身动脉硬化的一个窗口，能清晰显示血管内-中膜厚度，血管内壁是否有斑块形成，形成斑块部位、大小、性质及稳定性，并能对血管狭窄程度、有无闭塞等情况进行观察。此外，其还能进行准确的测量及定位，检测动脉的血流动力学状况。特别是可检测早期颈动脉粥样硬化病变的存在，为动脉粥样硬化的诊断提供重要资料和客观依据[13-15]。

高血压患者最常见累及的靶器官就是心脏，高血压对心脏的损害主要体现在随着高血压病程进展，心脏发生左心室心肌肥厚，以及左心室心肌重构和心肌纤维化后引起的一系列形态结构变化和临床症状[16-17]。本研究结果显示，清晨高血压患者LVM、LVMI均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示MBPS的发生将引起左心室肥厚并加重其发展程度，而左心室肥厚是由于心肌细胞结构改变、间质纤维化及心室重构，从而表现出一系列危害性后果，例如心律失常（心房颤动、室速）、心肌缺血、冠状循环储备能力下降、左心室舒张/收缩功能减退等，最终进展到全面的心衰乃至死亡。因此，早期对清晨高血压患者应用心脏彩超可敏感评估心脏的器质性结构改变，以尽早采取干预措施，将改善患者预后，使患者获益[18-25]。燕虹等[20]研究结果显示，LVMI、CCA-IMT及Crouse积分三者联合可对清晨高血压患者动脉粥样硬化及心室肥厚程度进行有效预测，亦证实早期彩色多普勒检查对清晨高血压患者预后的预测价值。

综上所述，应用彩色多普勒超声检查技术，通过评价颈动脉硬化病变及心室壁增厚程度，可以及时了解掌握清晨高血压患者外周血管壁及心室壁情况从而对病情及其进展进行有效临床评估，尽早干预和改善靶器官损害，对预防心脑血管疾病突发有着重要意义。

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（收稿日期：2019-11-28） （本文编辑：姬思雨）