胸腔镜下食管癌根治术患者术后胃肠功能恢复影响因素及其护理干预

潘梅霞 蒋君芳 冯舒轶

食管癌手术需从颈部、胸部、腹部3个部位操作，且食管位于胸部纵隔内，周围毗邻心脏、气管等重要组织，手术不仅要完整切除食管及癌症病灶，还要重建消化道，影响术后胃肠蠕动[1]。患者术后胃肠功能恢复延迟，出院时间延长，不仅面临更大并发症风险，同时增加了经济负担[2-3]。本研究选择2017年1月至2018年12月收治的胸腔镜下食管癌根治术患者80例，借助I-FEED评分系统评价患者术后胃肠功能恢复影响因素，为保障胸腔镜下食管癌根治手术患者疗效及预后提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2017年1月至2018年12月收治的胸腔镜下食管癌根治术患者80例，其中男43例，女37例。年龄46～82岁，平均(62.33±9.26)岁。TNM分期:Ⅲ期52例，Ⅳ期28例。纳入标准:经病理诊断为食管癌；功能状态评分(KPS)>70分；均采取胸腔镜根治术治疗；能耐受手术和化疗；签署知情同意书。排除标准:术前行放化疗；有远处转移；术中转开胸手术；合并消化道出血；资料不全。

1.2 方法 研究通过查阅患者临床资料获取其基础信息，包括性别、年龄、手术方式、术后平均钾值、手术出血量、不同吻合位置、术中补液量、手术时间、术后首次下床活动时间等。

1.3 观察指标 根据2018年《美国加速康复外科围手术期管理专家共识》[4]，采用I-FEED评分系统，即进食(intake)、恶心(feling nauseated)、呕吐(emesis)、体检(physical exam)、症状持续时间(duration of symptoms)，客观评判患者术后胃肠功能恢复状态。根据I-FEED评分分为胃肠功能恢复顺利组(I-FEED评分<6分)58例和延迟组(II-FEED≥6分)22例，两组均由同组外科医师实施胸腔镜下食管癌根治术。

2 结 果

2.1 影响胸腔镜下食管癌根治术后患者胃肠功能恢复的单因素分析 单因素分析显示，年龄、术后平均钾值、术中出血量、手术时间、术后首次下床活动时间是影响胸腔镜下食管癌根治术后患者胃肠功能恢复的因素(P<0.05)。见表1。

表1 影响胸腔镜下食管癌根治术后患者胃肠功能恢复的单因素分析(例)

2.2 变量赋值表(表2)

表2 变量赋值表

2.3 影响胸腔镜下食管癌根治术后患者胃肠功能恢复的多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析显示，年龄、手术时间、术后平均钾值、术中出血量是胸腔镜下食管癌根治术后患者胃肠功能恢复的独立危险因素(P<0.05)，早期下床活动时间是胸腔镜下食管癌根治术后患者胃肠功能恢复的保护性因素(P<0.05)，见表3。

表3 影响胸腔镜下食管癌根治术后患者胃肠功能恢复的多因素logistic回归分析

3 讨 论

3.1 胸腔镜下食管癌根治术后患者胃肠功能恢复影响因素分析 多因素logistic回归分析显示，手术时间>40 min、年龄≥60岁、术后平均钾值<4 mmol/L、术中出血量>350 ml是胸腔镜下食管癌根治术后患者胃肠功能恢复的独立危险因素(P<0.05)；早期下床活动时间是胸腔镜下食管癌根治术后患者胃肠功能恢复的保护性因素(P<0.05)。众所周知，尽早恢复患者术后胃肠功能对早期康复至关重要，可改善患者术后全身营养状况，有利于吻合口愈合、减少术后并发症的发生风险[5-6]。术后胃肠功能恢复障碍机制临床尚未完全明确，国内外研究一致认为其与患者生物学因素、手术因素(包括手术时间、术中出血量、手术部位等)及麻醉剂用量等因素有关[7-10]。本研究结果显示，手术时间>40 min以及术中出血量>350 ml等手术指标是术后胃肠功能恢复的独立危险因素。尽管胸腔镜下微创食管癌根治术具有切口小、创伤小、手术时间短等优点，一定程度上有利于患者术后恢复。但手术操作仍需暴露组织，易引起神经机制和炎性机制；且基于留置导管、进食障碍等因素影响，患者术后依然面临诸多不适反应[11-12]。而术中出血量过多势必会导致患者血流动力学不稳定，最终影响术后患者的胃肠道血液供应，而胸腔镜下微创手术时间过长，也会增加患者出血概率，进一步加重胃肠损伤。Lyon等[13]认为，长时间手术会加剧患者机体应激反应。Servicl Kuchler等[14]国外学者研究表明，手术创面大会加剧炎性介质释放，致使患者机体代谢紊乱以及内稳态失衡，延长了患者术后胃肠道功能恢复时间。此外，既往研究表明，低血钾可降低患者胃肠道平滑肌细胞兴奋性，使胃失去正常舒、缩能力，进而产生肠麻痹性腹胀等，影响胃肠功能早期恢复。随着年龄增长，机体免疫力及器官功能减退，且高龄患者术前常伴有较多基础疾病，加之食管癌肿瘤进展中消耗大量营养，故而高龄这一特殊人群患者术后恢复时间较长，并发症风险高，围术期应该谨慎加强管理[15]。早期下床活动可促进胃肠蠕动、提高患者食欲，有助于增强体质，预防术后并发症。但由于术后切口疼痛、护理指导工作的缺失等，胸腔镜下微创食管癌根治术后早期下床活动受限制。为更好推广胸腔镜下微创食管癌根治术后患者早期下床活动，确定早期下床活动的价值，今后仍需根据病情制订系统的胸腔镜食管癌术后早期下床活动方案。

3.2 护理对策

3.2.1 呼吸道护理 胸腔镜下食管癌切除手术操作会牵拉患者肺部，致使术侧肺萎陷，由于单肺通气时间较长，导致胃移入患者胸腔，术后气道分泌物明显增多，出现肺不张及低氧血症，且术后患者大多惧怕疼痛，不敢进行咳嗽排痰，如何协助胸腔镜微创术后患者排痰是预防肺部并发症的重点。主要采取以下措施:(1)患者手术清醒后采取半坐卧位，保持呼吸道通畅，鼻导管吸氧，氧流量为5～6 L/min。(2)深呼吸锻炼。术后6 h在止痛药基础上，每2 h协助患者坐起咳嗽排痰1次，由下向上，由外向内对患者胸背部进行叩击排痰，使痰液松动，嘱其深吸气后屏气10 s，再用力咳出痰液，促使肺复张。咳痰时注意用力适当，不可过猛，以免造成肺泡破裂、吻合处撕破。(3)咳痰时，指导患者用双手按住胸壁两侧，以减少胸腔镜微创手术切口的张力及振动，缓解咳痰时疼痛。痰液黏稠难以咳出者，根据医嘱给予沐舒坦、糜蛋白酶等超声雾化，必要时吸痰处理。若患者咳嗽反应弱，可采取鼻导管辅助吸引刺激气管，产生有力咳嗽。

3.2.2 肠内营养腹胀的护理 术后第1天，于十二指肠营养管滴入生理盐水500 ml,滴速为50 ml/h，注意观察患者有无不适主诉。术后第2天，根据医嘱给予百普力500 ml肠内营养治疗，泵入速度为30 ml/h，观察患者4 h后有无主诉腹胀、未排气等腹胀症状。注意胃管固定在位,持续负压吸引通畅，护士按摩患者腹部30圈,具体做法:患者采取平卧位，两膝稍弯曲，以肚脐为中心，护士顺时针缓慢按摩患者腹部，力量适中，注意避开腹部切口。床上抬臀锻炼：患者取仰卧位，双腿屈曲，以脚掌、肩为支撑，通过臀肌及盆腔肌的训练，挺腰抬臀，以臀部离开床面为准，持续5 s还原,同时随抬臀运动进行吸气屏气锻炼,休息10 s后进入下一动作循环,每个轮回10次,每天抬臀锻炼3个轮回。术后第3天，继续遵医嘱肠内营养，可协助患者进行床边活动。

3.2.3 管道护理 胸腔镜切口小，与传统开胸手术相比，引流量较少，但引流管稍细，存在被压破扭曲和阻塞的弊端，易发生胸腔积气、积液；术后护理人员应定时挤压保持引流通畅，观察引流量及颜色，避免胃管脱落或折叠；始终保持胃肠减压通畅，以缓解腹胀、残胃胀气对胃产生影响；一旦胃管脱出，不可再盲目插入，以免戳穿吻合口部位造成吻合口瘘。

3.2.4 针灸护理 选取足三里、三阴交等穴位，平补平泻针刺足，具有理气活血、疏调肠胃的作用，可明显缩短患者的排气、排便时间。这与足三里为足阳明胃经之大穴，针刺具有调节胃肠气血作用。故针刺足三里、内关穴等足阳明胃经，有利于胃肠功能恢复，防止胃肠痉挛性腹痛。同时，有研究在足三里穴注射维生素B12或者是中药生脉饮注射液，能够增加患者脏腑血流量，增强神经敏感性，促进脏腑代谢以及胃肠蠕动。

3.2.5 术后镇痛及早期运动 待患者清醒后，告知其早期运动锻炼的重要性，鼓励患者多进行深呼吸、屈膝、屈肘、抬臀、翻身侧卧等主动活动。指导家属每3 h为患者翻身1次。术后加强镇痛护理，有利于患者术后早期运动。镇痛后，采用VAS疼痛评分法评价患者疼痛水平，得分4～6分者可适当采用口服止痛片，>6分者可采取肌内注射止痛剂。待患者体力恢复，术后24 h指导患者床上、床边坐起训练；术后2 d，重复术后24 h运动锻炼的内容，同时增加床边站立训练。

综上所述，胸腔镜下食管癌根治术后发生胃肠功能恢复延迟的概率较高，其延迟患者术后感染概率升高，延长住院时间，明显增加住院费用。而协助患者尽早下床活动、监测术后平均钾值、减少术中出血量、缩短手术时间对患者术后胃肠功能恢复具有积极意义，临床应积极采取相应护理对策，可促进患者术后胃肠功能恢复。