行为分析疗法联合结构化教学对孤独症患儿的康复效果

王歆歆 王艳辉 童薇

孤独症是脆性X染色体综合征、孕期感染或孕期理化因子刺激等导致的广泛性发育障碍(PDD)疾病之一，虽不聋不哑，但常会出现不同程度的人际交往及言语发育障碍，喜重复单一、机械的动作或行为[1]。孤独症的康复治疗周期较长，具有不确定性，患儿父母经济与心理负担较大，另一方面，患儿长期处于相对封闭的心理状态，不利于智商、精神的发育[2]。由于此病没有特效药，临床以物理或心理干预为主，各国学者建立起了行为分析疗法、结构化教学治疗孤独症以及孤独症儿童治疗教育课程(TEACCH)等多种疗法[3-4]。虽然当前孤独症的干预方案很多，但受到患儿依从性、家庭经济状况等多种因素的影响，尚无最优治疗方案[5]。为进一步提升孤独症患儿的康复治疗效果，我院近年来开展行为分析疗法联合结构化教学，获得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年5月至2019年5月108例孤独症患儿作为研究对象，纳入标准：本研究经本院伦理委员会审核批准，患儿家属均签署知情同书；经病史询问、神经系统、心理及精神等检查，且患儿均存在不同程度的社交障碍、交流障碍、行为固执、兴趣单一等情况，均符合孤独症诊断标准[6]；儿童均为首次进行治疗。排除标准：合并癫痫、小儿麻痹症、先天性听觉器官或视觉器官发育障碍等；患有心、脑、肝、肾等组织系统严重疾病；治疗时间<6个月或临床资料不全者。随机等分为对照组和试验组，对照组中男35例，女19例；年龄2.5岁～9岁，平均(5.7±1.2)岁。试验组中男37例，女17例；年龄2.7岁～10岁，平均(6.2±1.4)岁。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组：采取结构化教学治疗。(1)学习环境。选择干净、明亮宽敞的区域作为训练场，明确划分学习、游戏、物品放置、休息区域，使患儿的学习生活舒适有序。(2)认知训练。根据患儿的年龄、视觉反应、听觉反应及表情，借助形状、颜色、标签鲜明的图画或玩具进行分类认知训练。(3)涂色训练。将彩笔、图片有序地放置在学习区域的固定位置，通过有序的画画、涂色训练，让患儿了解自己的活动顺序和内容。(4)语言训练。根据患儿听觉、视觉发育水平，从简到难的进行发音、拼音、单词、词组、短句等训练，待患儿熟悉后再进行问答训练、造句及纠错训练；并通过选择或指认图片、食物、衣服、文字的方式来刺激患儿表达自我需求。(5)能力训练。让患儿进行配图、色彩搭配等自主训练，穿衣、洗手、吃饭、大小便等自理能力训练；通过角色扮演、拼积木、跳绳、集体游戏等方式促进患儿与他人的交流协作。(6)运动训练。在有安全保护的前提下，让患儿进行步行、跳跃、慢跑、滚筒、平衡木、跳绳、剪纸等大运动及精细运动。

试验组在对照组的基础上采取行为分析疗法。(1)确定需要治疗的靶行为。如打人、摔东西、喜欢围着某物体或图形转圈等，将这些靶行为详细记录后，按出现频率、时间，由重到轻进行排序。(2)靶行为分析及治疗。分析靶行为出现的原因，在条件允许的情况下，邀请家长、老师一并制订具体靶行为的治疗方案。(3)治疗方案实施指导。通过讲解、示范、情景模拟的方式，指导患儿家属对患儿的靶行为进行纠正、引导，并根据电话、门诊随访结果，了解行为分析疗法的进度及内容，给予针对性的建议。两组均每周训练5次，每次4 h，3个月为1个疗程，治疗2个疗程，训练时家属可全程陪同。

1.3 观察指标 (1)儿童孤独症评定量表(CARS)。包括人际关系、模仿、情感反应、躯体运用能力等15项，每项4分。总分<30分，无孤独症；总分31～40分，轻度孤独症；总分41～50分，中度孤独症；总分51～60分，重度孤独症。(2)孤独症治疗评估表(ATEC)。包括言语及交流28分、社交40分、感觉及知觉36分、身体健康及行为75分，总分越高，病情越重。(3)临床疗效。治愈：无社交障碍、交流障碍、行为固执等症状，ATEC评分较治疗前下降90%以上；显效：社交障碍、交流障碍、行为固执等症状显著改善，ATEC评分较治疗前下降80%～89%；有效：社交障碍、交流障碍、行为固执等症状有所改善，ATEC评分较治疗前下降30%～79%；无效：以上均未达到。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件，等级资料比较采用两独立样本Wilcoxon秩和检验，计量资料比较采用两独立样本t或t’检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患儿CARS评分比较(表1)

表1 两组患儿CARS评分比较(分，

2.2 两组患儿ATEC评分比较(表2)

表2 两组患儿ATEC评分比较(分，

2.3 两组患儿临床疗效比较(表3)

表3 两组患儿临床疗效比较(例)

3 讨 论

许多家庭对孤独症相关知识并不了解，甚至会因一些错误的态度、语言刺激而加重患儿病情，致使患儿出现伤人、自残等偏激行为[7]。结构化教学是针对患儿学习环境、活动内容及顺序等进行明确规划、统一调配的方式，可显著提高患儿对环境的适应性，对教学服从性，从而在严格把控时间的基础上，有目的、有意义地改善患儿的固执行为，养成良好的习惯[8]。本研究发现，试验组的CARS评分明显低于对照组。这是因为行为分析疗法对提高患儿的言语需求表达、纠正患儿的不良情绪等更有针对性，这与孟灵博等[9]的研究结果近似。值得注意的是，应尽量将训练时间安排在每天的同一时间段，让患儿养成良好的生活行为习惯。试验组的ATEC总分显著低于对照组，这与行为分析疗法能够循序渐进的提高患儿的综合能力有关。

目光恐惧及畏惧表达是孤独症患儿最普遍的心理问题，要使其与他人建立良性沟通，就需通过行为分析疗法，对患儿最迫切、最严重的靶行为进行治疗[10]。言语及交流能力低下，是影响患儿社交活动、获取情感支持的最大因素，老师或家长在教导患儿进行发音、拼音、单词等训练时，应以温和、耐心的语调让患儿感受发音口型、顺序，并仔细观察患儿目光、行为的变化，以及时调整治疗方案[11]。感知感觉及理解能力是促进思维、兴趣、记忆、学习及执行能力发展的基础，而年龄越小的患儿，行为分析疗法的效果越好，联合结构化教学应用，十分利于患儿意志活动及智能的提高[12]。但有研究[13]认为，约有15%～20%的孤独症患儿并无智力受损。因此，在观察和记录患儿的靶行为同时，还需对其生理、心理方面的功能状态进行测评，重点对典型症状进行治疗或协调训练。孤独症患儿对同龄人接受度相对老师、家长更高，当患儿掌握一定的语言表达及交流能力后，可安排2名及以上的患儿共同完成同一任务，这不仅能加快患儿靶行为治疗进度，也能帮助患儿养成开朗自信性格[14]。

综上所述，行为分析疗法联合结构化教学对孤独症患儿进行治疗，能显著改善患儿的临床症状，提高康复效果，但本文并没有对不同年龄段患儿的疗效进行详细研究，且孤独症的临床疗法较多，在今后的临床中还需扩大样本数量，进一步发掘二者联合运用的价值。