MRI在肝癌合并肝硬化经皮穿刺射频消融效果及术后复发中的预测价值

孟兆伟 王洪涛 管唯唯

肝癌是全球范围内常见的一种消化系统恶性肿瘤，是肝硬化患者的首位死亡原因［1］。目前手术切除是治疗肝癌的重要手段，但对合并肝硬化患者，受肝脏储备功能、病灶大小等因素影响和制约，存在低切除率、高术后复发率的问题，所以多倾向于非手术疗法［2-3］。大量研究证实，肝癌经皮穿刺射频消融术与外科手术切除疗效相当，成为合并肝硬化肝癌患者的一种有效策略［4-5］。但长期临床工作经验发现，不同个体疗效、术后复发情况异质性较大，因此早期评估并预测经皮穿刺射频消融效果及术后复发意义重大。磁共振技术（Magnetic Resonance Imaging，MRI）具有成像参数多、成像序列多、软组织分辨率高等优点，可用于局部疗效的评价，但现阶段关于MRI 在肝癌合并肝硬化经皮穿刺射频消融效果及术后复发中预测的报道较少，数据量化情况及价值仍有待探讨［6］。基于此本研究将分析MRI 的应用价值，为临床决策、治疗等提供参考，报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2017年9月至2019年10月本院收治的162 例行经皮穿刺射频消融肝癌合并肝硬化患者进行回顾性研究。其中男84 例，女78 例，根据疗效不同分为有效组（n=127）、无效组（n=35）。

纳入标准：①符合肝癌诊断标准［7］；合并肝硬化；②行经皮穿刺射频消融术患者；③肝肿瘤数目1～3 个且直径＜3 cm 或单个直径≤5 cm；④肝功能Child-pugh 分级为A 或B 级；⑤肿瘤部位离胆囊或门静脉主干＞1 cm；⑥临床资料完整。排除标准：①肺、肾、心功能严重不全者；②合并其他系统原发性恶性肿瘤者；③门静脉癌栓、动静脉瘘者；④认知功能异常；⑤有精神病史者。

1.2 方法

1.2.1 MRI 检查

均于经皮穿刺射频消融术前进行检查。检查前对患者进行呼吸训练，呼气末屏住呼吸，采用Philips Healthcare 公司the Netherlands 3.0 T Ingenia MRI 成像系统预32 通道体部相控阵线圈。采用纽约大学开发的第三方MRI 后处理软件FireVoxel 进行定量分析，全容积画法手动勾画感兴趣区，在轴位图像病灶连续层面上对病灶边缘进行手动勾画，确保包含整个病灶体积，记录表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）、真实扩散系数（D）值、灌注分数（f）、峰度、熵值、不均匀度。

1.2.2 疗效评估

参照实体瘤疗效评判标准［8］，于经皮穿刺射频消融术后评价。

1.2.3 复发的判断标准

观察时间定为经皮穿刺射频消融术后半年，病灶完全消融之后出现新病灶或病灶消融后又增大为复发组，否则为未复发。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行数据处理，计量资料以（）表示，用t检验，计数资料用n（%）表示，用χ2检验，采用接收者操作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲线及ROC 下面积（Area under the curve，AUC）分析MRI 参数预测疗效、复发的价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组性别、年龄、体质量指数、新辅助治疗、肿瘤数量、肿瘤直径、射频消融治疗周期、肝功能Child-pugh 分级、甲 胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、合并疾病等资料均衡可比（P＞0.05），见表1。

2.2 两组MRI 参数比较

有效组ADC、D 值均高于无效组，熵值低于无效组（P＜0.05）。见表2。

2.3 分析ADC、D 值、熵值预测疗效的价值

ADC预测疗效的AUC 为0.789（95%CI：0.718～0.849），cut-off 值为≤1.12×10-3mm2/s，敏感度为54.29%，特异度为86.61%（P＜0.05）；D 值预测疗效的AUC 为0.816（95%CI：0.748～0.872），cut-off 值为≤1.32×10-3mm2/s，敏感度为71.43%，特异度为82.68%（P＜0.05）；熵值预测疗效的AUC 为0.803（95%CI：0.733～0.861），cut-off 值为＞4.39，敏感度为77.14%，特异度为71.65%（P＜0.05）；ADC+D值+熵值预测疗效的AUC 为0.895（95%CI：0.837～0.937），敏感度为74.29%，特异度为90.55%（P＜0.05）。见图1。

表1 两组临床资料对比［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of clinical data between the 2 groups［n（%），（±s）］

表1 两组临床资料对比［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of clinical data between the 2 groups［n（%），（±s）］

资料年龄性别（男/女）体质量指数（kg/m2）新辅助治疗肿瘤数量1 个2 个3 个肿瘤直径（cm）射频消融治疗周期（个）Child-pugh 分级A 级B 级AFP≥200 μg/L＜200 μg/L合并疾病高脂血症糖尿病心脏病高血压有效组（n=127）62.28±6.82 65/62 22.30±1.96 30（23.62）25（19.69）60（47.24）42（33.07）3.51±0.31 3.08±0.84 78（61.42）49（38.58）64（50.39）63（49.61）14（11.02）8（6.30）3（2.36）6（4.72）无效组（n=35）63.14±6.40 19/16 22.26±1.87 7（20.00）6（17.14）13（37.14）16（45.71）3.46±0.33 3.11±0.76 18（51.43）17（48.57）20（57.14）15（42.86）4（11.43）2（5.71）0（0）1（2.86）t/χ2值0.669 0.106 0.108 0.204 1.939 0.833 0.191 1.134 0.501 0.005 0.073 0.044 0.000 P 值0.504 0.745 0.914 0.651 0.379 0.406 0.849 0.287 0.479 0.946 0.788 0.834 0.991

2.4 比较复发与未复发患者MRI 参数

复发患者ADC、D 值低于未复发患者，熵值高于未复发患者（P＜0.05）。见表3。

2.5 分析ADC、D 值、熵值预测复发的价值

ADC 预测复发的AUC 为0.765（95%CI：0.692～0.828），cut-off 值为≤1.27×10-3mm2/s，敏感度为86.67%，特异度为59.85%（P＜0.05）；D 值预测复发的AUC 为0.795（95%CI：0.725～0.854），cut-off 值为≤1.43 mm2/s，敏感度为93.33%，特异度为56.82%（P＜0.05）；熵值预测复发的AUC 为0.705（95%CI：0.629～0.774），cut-off 值为＞4.45，敏感度为56.67%，特异度为78.03%（P＜0.05）；ADC+D 值+熵值预测复发的AUC 为0.842（95%CI：0.776～0.894），敏感度为80.00%，特异度为78.03%（P＜0.05）。见图2。

表2 两组MRI 参数比较（±s）Table 2 Comparison of 2 sets of MRI parameters（±s）

表2 两组MRI 参数比较（±s）Table 2 Comparison of 2 sets of MRI parameters（±s）

组别复发未复发t 值P 值n 30 132 ADC（×10-3 mm2/s）1.02±0.15 1.30±0.14 9.758＜0.001 D（×10-3 mm2/s）1.15±0.22 1.51±0.24 7.526＜0.001 f 值（%）49.52±10.78 50.06±10.05 0.262 0.794峰度1.96±0.30 2.00±0.28 0.697 0.487熵值4.71±0.31 4.23±0.27 8.547＜0.001不均匀度0.22±0.05 0.21±0.04 0.178 0.241

3 讨论

DWI 序列能从分子水平反映组织内水分子的扩散运动［9］。本研究显示，有效患者ADC 值高于无效患者，可能有助于疗效的预测。林静等［10］报道显示，肝癌经导管动脉化疗栓塞联合射频消融后，应答者ADC 值比未应答者高，且经导管动脉化疗栓塞后，ADC 值较术前升高明显者较升高不明显或降低患者无进展生存期更长［11］，均证实ADC 在疗效评估中具有应用价值。经皮穿刺射频消融术后，消融区细胞发生不同程度变性坏死，细胞组织间水分子增多，扩散速率增快，对应扩散图像上低信号，ADC 值增大，故能通过比较肿瘤内部ADC 值变化反应其内部变化。李宏翔等［12］研究发现，ADC是微血管侵犯的独立影响因素，佐证了ADC可反映肝癌细胞的侵袭情况，与肝癌复发有关。

表3 比较复发与未复发患者MRI 参数（±s）Table 3 Comparison of MRI parameters between relapsed and non-relapsed patients（±s）

表3 比较复发与未复发患者MRI 参数（±s）Table 3 Comparison of MRI parameters between relapsed and non-relapsed patients（±s）

组别有效组无效组t 值P 值n 127 35 ADC（×10-3 mm2/s）1.31±0.16 1.02±0.14 9.740＜0.001 D（×10-3 mm2/s）1.50±0.21 1.22±0.23 6.841＜0.001 f 值（%）49.86±10.25 50.34±11.73 0.238 0.813峰度1.98±0.32 2.02±0.29 0.668 0.505熵值4.24±0.30 4.62±0.35 6.394＜0.001不均匀度0.21±0.06 0.22±0.05 0.903 0.368

毛细血管网中的血流灌注能够增加DWI 信号衰减，使DWI 反映的细胞生物学信息受到限制［13］。IVIM-DWI 应用双指数模型，可同时提供水分子的纯的扩散运动的信息外，还可提供灌注相关信息，反映组织的微观结构及微循环情况，为肿瘤特点、肿瘤后治疗反应提供更多相关信息［14］。本研究显示，有效患者D 值均高于无效患者，复发患者D 值低于未复发患者，检测D 值可评估疗效、复发情况。Yang SH 等［15］认为，IVIM-DWI 可用来评估索拉菲尼治疗肝癌的疗效，治疗有效患者在治疗前D 值高于无效患者，本研究观点与之相似。D 称真性扩散系数，由组织内水分子的无规则运动产生，和ADC 相比，与正常组织或组织病变的特征有更紧密的关系，因此预测价值更高。

纹理分析可评估肿瘤的异质性，具有较高的内部异质性的肿瘤其预后较差，这是内在侵袭性生物学或治疗抗性造成的［16］。本研究常规T2WI 图像的灰度值通过纹理特征技术转化为纹理信息，在不增加MRI 增强扫描的情况下，获取肉眼无法识别的纹理特征信息，其中峰度能反映像素分布是否在均值附近集中，峰度值越小，像素差异度越小。熵值是纹理分析中常用的一个定理参数，反映了感兴趣区图像的复杂程度，具有无创性量化肿瘤异质性的优势，这是通过简单的视觉分析无法获得的［17］。Zhou W 等［18］报道以MRI 检查图像为基础进行纹理特征分析发现，其能反映出肝癌细胞的生物学侵袭性。熵值越高，提示图像内部体素越不均匀，肿瘤异质性越高，复杂度越高，复发的概率越高。本研究不足之处在于，MRI 检查时，感兴趣区为手动勾画，可能存在测量误差，有待后续的进一步探讨。