HBV相关ACLF患者免疫功能及IL-10和IL-32与预后的相关性

王少渊 任旭 李世红 魏江霞

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是指在慢性肝病的基础上在短时间内发生急性或亚急性的肝功能失代偿，可出现腹水、黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病等表现的临床综合征，该病病情凶险，缺乏特异性的有效治疗手段，患者病死率较高。在我国慢性乙型肝炎病毒（Hepatitis b virus ，HBV）感染率较高，HBV 感染是引起ACLF 的主要病因［1-3］。临床研究显示［4］，在肝衰竭的发生发展中肝组织可经受免疫损伤、缺血缺氧性损伤及内毒素血症的三重打击，其中免疫损伤是中心环节。细胞因子在ACLF 中也起到重要作用，临床研究显示［4］，细胞因子所引起的炎症反应及对免疫应答的干扰，直接可影响到ACLF的预后。本研究对HBV 相关ACLF 患者免疫球蛋白、T 淋巴细胞及血清白细胞介素-10（IL-10）和白细胞介素-32（IL-32）水平变化与预后的相关性进行了研究，为HBV 相关ACLF 的临床治疗及预后评估等提供理论参考，现将相关研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月至2019年4月在本院住院治疗的HBV 相关ACLF 患者60 例（HBV-ACLF 组）和60 例重度慢性乙型肝炎患者（CHB 组）为研究对象，HBV-ACLF 组中男42 例、女18 例，年龄（43.28±6.90）岁，CHB 组中男38 例、女22 例，年龄（42.95±7.85）岁。

纳入标准：①诊断分别符合《肝衰竭诊疗指南（2012年版）》中HBV 相关ACLF 诊断标准和《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》中CHB 的诊断标准［1，5］。②年龄18～65 岁之间，性别不限。排除标准：①急性或亚急性肝衰竭。②药物性、中毒性、酒精性、自身免疫性、寄生虫性肝病等其他原因导致的慢性肝损伤。③合并恶性肿瘤，包括原发性肝癌或继发性肝癌。④在纳入研究前3 个月内有免疫治疗史。⑤除ACLF 和CHB 之外的其他急慢性感染性疾病。⑥合并其他病毒性感染。⑦妊娠期及哺乳期妇女。两组患者的性别和年龄进行比较差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

抽取患者外周静脉血5 mL，置于有抗凝剂的试管内，以美国贝克曼康尔特公司公司生产的AllegraX-22r 低温高速离心机进行离心处理，以美国贝克曼库尔特IMMAGE800 全自动特定蛋白分析仪测定免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM），以美国BD公司生产的Biosciences AccuriC6 流式细胞仪流式细胞仪测定T 淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+），以美国Bil-Red 公司生产的iMark 全自动定量酶标仪检以酶联免疫吸附法测定IL-10 和IL-32，以美国贝克曼库尔特AU680 自动生化分析仪测定丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和总胆红素（TBil）。

1.3 预后的观察及评定标准［6］

以患者治疗12 周为时间节点，评价患者预后。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行数据分析，正态计量数据用（）表示，采用t检验，计数资料采用n（%）表示，采用卡方检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ALT、AST 和TBil 水平比较

HBV-ACLF 组血ALT、AST 和TBil 水平明显高于CHB 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组ALT、AST 和TBil 水平比较（±s）Table 1 ALT，AST and TBil levels were compared between the 2 groups（±s）

表1 两组ALT、AST 和TBil 水平比较（±s）Table 1 ALT，AST and TBil levels were compared between the 2 groups（±s）

指标ALT（U/L）AST（U/L）TBil（μmol/L）HBV-ACLF 组（n=60）978.70±567.35 942.65±514.79 345.01±135.77 CHB 组（n=60）713.65±463.77 650.09±426.34 117.89±113.56 t 值2.802 3.390 9.939 P 值0.005 0.000 0.000

2.2 两组免疫球蛋白、T 淋巴细胞亚群、血清IL-10 和IL-32 水平比较

HBV-ACLF 组IgG、IgA、CD3+、CD4+水平明显高于CHB 组，差异有统计学意义（P＜0.05），IgM、CD8+、CD4+/CD8+两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），血清IL-10 和IL-32 水平明显高于CHB 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组免疫球蛋白、T 淋巴细胞亚群、血清IL-10 和IL-32 水平比较（±s）Table 2 Immunoglobulin，t-lymphocyte subsets，and serum IL-10 and IL-32 levels were compared between the 2 groups（±s）

表2 两组免疫球蛋白、T 淋巴细胞亚群、血清IL-10 和IL-32 水平比较（±s）Table 2 Immunoglobulin，t-lymphocyte subsets，and serum IL-10 and IL-32 levels were compared between the 2 groups（±s）

指标IgG（g/L）IgA（g/L）IgM（g/L）CD3+（个/μL）CD4+（个/μL）CD8+（个/μL）CD4+/CD8+IL-10（pg/mL）IL-32（pg/mL）HBV-ACLF 组（n=60）19.95±8.46 3.20±1.28 1.58±0.83 823.84±368.99 423.70±282.35 336.87±212.81 1.44±0.97 4.52±1.04 422.66±140.34 CHB 组（n=60）15.73±5.77 2.34±1.02 1.42±0.65 982.10±342.78 530.81±211.75 390.29±208.67 1.48±0.93 5.11±1.16 546.32±167.52 t 值3.192 4.070 1.176 2.434 2.351 1.388 0.231 2.933 4.383 P 值0.008 0.000 0.371 0.031 0.032 0.395 0.112 0.005 0.000

2.3 HBV-ACLF 组患者预后及不同预后患者免疫球蛋白、T 淋巴细胞亚群、血清IL-10 和IL-32 水平比较

恶化组与好转组患者IgG、IgA、IgM 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），恶化组CD3+、CD4+水平明显低于好转组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），CD8+、CD4+/CD8+两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），血清IL-10 和IL-32 水平恶化组明显高于好转组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 HBV-ACLF 组不同预后患者免疫球蛋白、T 淋巴细胞亚群、血清IL-10 和IL-32 水平比较（±s）Table 3 Immunoglobulin，t-lymphocyte subsets，and serum IL-10 and IL-32 levels were compared between of the patients with different prognosis in HBV-ACLF group（±s）

表3 HBV-ACLF 组不同预后患者免疫球蛋白、T 淋巴细胞亚群、血清IL-10 和IL-32 水平比较（±s）Table 3 Immunoglobulin，t-lymphocyte subsets，and serum IL-10 and IL-32 levels were compared between of the patients with different prognosis in HBV-ACLF group（±s）

指标IgG（g/L）IgA（g/L）IgM（g/L）CD3+（个/μL）CD4+（个/μL）CD8+（个/μL）CD4+/CD8+IL-10（pg/mL）IL-32（pg/mL）恶化组（n=32）20.12±8.20 3.34±1.31 1.53±0.56 678.81±370.45 328.56±231.89 310.88±200.67 1.42±0.96 3.16±0.95 284.71±90.65好转组（n=28）19.46±8.31 3.10±1.31 1.64±0.85 865.35±323.57 465.22±230.45 375.55±215.54 1.47±0.68 4.88±1.12 513.92±156.78 t 值0.309 0.708 0.599 2.063 2.284 1.203 0.230 6.437 7.039 P 值0.673 0.826 0.775 0.043 0.041 0.368 0.112 0.000 0.000

3 讨论

在我国HBV 感染是导致肝衰竭的主要病因［1，5］，而主要引起的肝衰竭类型为ACLF，存在病情危重、治疗难度高、病死率高的特点。临床研究显示［5-8］，在HBV 相关ACLF 的发生机制中免疫紊乱及炎症应答均占有重要地位，在HBV 感染后机体通过免疫应答过程对HBV 颗粒进行清除，抑制病毒复制及对肝细胞的损伤，但是在免疫应答过程中对肝细胞也可能形成免疫性损伤，研究显示［9-11］，在HBV 相关ACLF 患者体内可出现免疫紊乱，分析原因，可能是在长期的HBV 感染过程中可出现T淋巴细胞的消耗，提示由于HBV 病毒无法有效消除的情况下B 淋巴细胞出现亢进，因此免疫球蛋白水平会表现为升高，肝组织反复损伤最终可导致肝衰竭的发生，本研究结果也进一步证实了HBV 相关ACLF 患者存在免疫紊乱。在HBV 相关ACLF发病的机制中，过度的炎症反应是导致肝细胞损伤的原因之一，IL-10 通过NF-κB 信号通路对炎症因子进行抑制的效应，IL-10 明显升高，则可出现抑制炎症反应的效应过度表达，导致抑制促炎症因子的分泌，在ACLF 患者中由于促炎因子的表达上调，为了维持动态平衡IL-10 的被动升高，在一定程度上可反应出肝损伤的严重程度。IL-32 作为促炎细胞因子，在HBV 感染时可促使单核细胞向巨噬细胞分化，以加强对HBV 的清除作用，在长期慢性的感染过程中，IL-32 的促炎作用会逐渐减弱，免疫麻痹的出现使得感染慢性化。本研究结果与临床研究结果相符［12］，提示HBV 相关ACLF 的患者炎症反应过程更为剧烈，炎症应答在肝衰竭发展过程中起到极为重要作用。

肝衰竭患者预后相对较差，病死率较高，早期对患者病情评估后进行积极的保肝等措施治疗，仍然是临床上主要治疗方法［13］。在以往的相关研究中发现肝衰竭患者的肝功能、肝纤维化程度、甲胎蛋白等指标均可用于患者病情及预后的评估［14］。本研究结果提示免疫球蛋白水平可能对于预后预测并无价值，而T 淋巴细胞水平对于患者预后评估具有一定意义，但是也有临床研究显示T淋巴细胞水平与预后并无明显相关性［15］，因此本研究结果尚需后期进一步研究，以确定是否存在相关性。本研究结果提示以上指标对于HBV 相关ACLF 患者预后也有一定预测价值，以上指标如果患者在入院时水平极高，可能患者预后更差，推测可能以上细胞因子的水平过度表达，可能增强了炎症反应过程，加重了肝细胞的进一步损伤，因此导致预后更差。

综上所述，HBV 相关ACLF 患者存在免疫球蛋白及T 淋巴细胞免疫紊乱情况，同时血清IL-10和IL-32 明显升高，T 淋巴细胞紊乱及血清IL-10、IL-32 与患者预后关系密切，可用于预后转归的判断。