鼻内镜下选择性翼管神经切断术对伴有变应性鼻炎鼻息肉患者的疗效观察

李勇　陈武兵　叶华富　王艺龙　陶宝鸿

[摘要] 目的 探讨鼻内镜下选择性翼管神经切断术对伴有变应性鼻炎鼻息肉患者的治疗效果。 方法 选取2016年9月～2018年9月期间我院收治的126例伴有变应性鼻炎鼻息肉患者为研究对象，根据患者的手术方式分为对照组（n=47）和研究组（n=79），对照组患者行功能性鼻内镜手术，研究组患者在对照组手术的基础上增加内镜下选择性翼管神经切断术，同时两组均继续药物保守治疗变应性鼻炎;比较两组患者的临床疗效、临床症状评分和并发症发生率。 结果 研究组的总有效率显著高于对照组，鼻塞、流鼻涕、打喷嚏、鼻痒等症状评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 鼻内镜下选择性翼管神经切断术对伴有变应性鼻炎鼻息肉患者的治疗效果较好，安全性较高，值得在临床推广使用。

[关键词] 鼻内镜手术;翼管神经切断术;变应性鼻炎;鼻息肉

[中图分类号] R765.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）14-0074-03

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of selective vidian neurotomy under nasal endoscope on patients with nasal polyps of allergic rhinitis. Methods 126 patients with nasal polyps of allergic rhinitis admitted to our hospital from September 2016 to September 2018 were selected as the study subjects， and they were divided into the control group（n=47） and the study group（n=79）. The control group underwent functional nasal endoscopic surgery， and the study group added endoscopic selective vidian neurotomy on the basis of the control group. At the same time， both groups were given conservative treatment for allergic rhinitis. The clinical efficacy， clinical symptom score， and complication rate were compared between the two groups. Results The total effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group， and the scores of symptoms such as nasal congestion， runny nose， sneezing， and itching were significantly lower than those of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）; there was no difference in postoperative complication incidence between the two groups（P>0.05）. Conclusion The selective vidian neurotomy under nasal endoscope for the treatment of patients with nasal polyps with allergic rhinitis is better， safer， and worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Nasal endoscopic surgery; Vidian neurotomy; Allergic rhinitis; Nasal polyps

伴有變应性鼻炎鼻息肉病变是耳鼻喉科的常见疾病，变应性鼻炎是指机体在暴露于变应原后的鼻黏膜非感染性慢性炎症性疾病[1]。流行病学调查显示，伴有变应性鼻炎鼻息肉病变发生率逐年上升，对患者的生活质量产生较大的影响，也给患者的家庭带来较大的经济负担。近年来，随着医疗技术的不断发展，鼻内镜下翼管神经切断术治疗伴有变应性鼻炎鼻息肉患者取得了较好的效果[2，3]，但该治疗方法有可能导致干眼等风险，为克服这些问题，临床上逐渐演化出选择性翼管神经切断术，该术式的主要目标是鼻后神经及翼管神经的咽支，避开了支配泪腺的自主神经纤维，因而不会导致干眼等症状的发生。本次研究中尝试采用选择性翼管神经切断术来治疗伴有变应性鼻炎鼻息肉患者，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月～2018年9月期间于我院住院手术治疗的126例伴有变应性鼻炎鼻息肉患者为研究对象。纳入标准：①鼻息肉的诊断符合2012年欧洲鼻窦炎和鼻息肉诊疗指南[4];变应性鼻炎的诊断符合“变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）”[5];②变应原检查显示，尘螨为阳性者;③能够服从研究安排者;④同意签署知情同意书者。排除标准：①有免疫系统疾病者;②鼻腔肿瘤者;③有心、肝、肾等重要脏器功能障碍者;④不能服从研究安排者。根据患者的手术方式分为对照组（n=47）与研究组（n=79），其中对照组男25例，女22例，年龄19～67岁，平均（48.3±17.4）岁，病程9个月～4年，平均（2.4±1.5）年，鼻塞评分（1.7±0.4）分，流鼻涕（1.4±0.4）分，打喷嚏（1.5±0.5）分，鼻痒（1.4±0.3）分。研究组男43例，女36例，年龄18～65岁，平均（46.7±16.8）岁，病程8个月～4年，平均（2.3±1.5）年，鼻塞评分（1.7±0.5）分，流鼻涕（1.5±0.4）分，打喷嚏（1.5±0.4）分，鼻痒（1.5±0.3）分。两组患者的一般资料、治疗前的鼻塞、流鼻涕、打喷嚏、鼻痒等症状评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，且本次研究经过我院伦理委员会批准，同意开展此项研究。

1.2 方法

对照组患者采用常规功能性鼻内镜手术（FESS），同时继续药物保守治疗变应性鼻炎。研究组患者在对照组手术的基础上增加内镜下选择性翼管神经切断术，手术操作如下：患者采用常规的仰卧位，选用KARL STORZ0°广角鼻内镜，在鼻内镜辅助下通过中鼻道，以低温等离子在中鼻甲后端前外侧处行纵切口，贴骨面向上剥离至腭骨垂直板，显露腭骨眶突、腭骨蝶突，使蝶腭孔充分暴露出来，将蝶腭孔周围黏膜组织剥离干净，充分显露血管神经束，使用针状电极或等离子刀头在蝶腭孔周围360°烧灼选择性的切除翼管神经的侧壁分支、上鼻甲分支和鼻中隔分支，根据患者平时是否有哮喘或咳嗽，考虑是否切除咽支（咽鞘神经和梨鞘神经）。术后鼻腔予纳西棉填塞止血，加强鼻内镜术后围手术期处理，术后24 h吸出鼻腔部分填塞物后予常规鼻腔生理盐水冲洗。

1.3 观察指标

①比较两种治疗方法的临床疗效：通过门诊和电话随访，收集患者在治疗后1个月时的数据，比较两组患者的临床疗效，分为痊愈、好转和无效[6];症状体征消失，窦口经内镜检查通畅，黏膜上皮化，无脓性分泌物，嗅觉恢复正常为痊愈;症状体征较术前减轻，窦口黏膜可见小粒肉芽组织，黏膜上皮化较完全，有少量脓性分泌物为好转;症状体征较术前无变化，上述症状均未达到甚至加重为无效。总有效率=（痊愈例数+好转例数）/总例数×100%。②比较两组患者的临床症状评分：对患者的鼻塞、流鼻涕、打喷嚏、鼻痒等症状进行评分[7]，正常为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分;鼻部临床症状总分为鼻塞、流鼻涕、打喷嚏、鼻痒四项得分之和，最高为12分，最低为0分。③比较两组患者的并发症发生率：统计两组患者接受止血处理后的出血情况、呼吸道并发症情况、术腔粘连情况等。

1.4 统计学处理

采用SPSS22.0统计学软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较

对照组的总有效率为91.49%，研究组为98.73%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗后的临床症状评分比较

研究组患者的鼻塞、流鼻涕、打喷嚏、鼻痒等症状评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者的并发症发生率比较

对照组术后发生出血1例、呼吸道并发症1例、术腔粘连1例，总发生率为10.64%，研究组术后发生出血2例、呼吸道并发症1例、术腔粘连3例，总发生率为11.39%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3 讨论

随着经济的发展，人们的生存环境也在不断发生变化，导致鼻息肉的发生率越来越高[8];变应性鼻炎及鼻息肉是常见的鼻黏膜疾病，目前发病机制尚不清楚[9]，以往多采用保守疗法，但临床疗效一般，且复发率较高[10];而伴随变应性鼻炎鼻息肉治疗难度更大，手术作为常用的治疗方法之一，治疗后往往迁延不愈反复发作[11]。这可能与伴有变应性鼻炎鼻息肉患者鼻腔黏膜处于持续性的水肿状态，进而导致术后极易发生术腔粘连、阻塞和疾病的复发有关。

有学者认为，变应性鼻炎发生时，鼻腔内的神经肽物质影响血管腺体的分泌，同时经由神经反射传递至中枢神经系统，后者在完成相关的信号整合后作用于靶器官的末梢组织，导致过敏反应，所以神经因素在变应性鼻炎的发生和发展过程中扮演着重要角色[12-14]。支配鼻腔的副交感神经来源于岩浅大神经，岩浅大神经在破裂孔处与岩深神经（含有交感神经）会和于翼管中，称为翼管神经。手术切断翼管神经可以使血管中的副交感神经功能减弱，缓解由副交感神经支配的腺体分泌功能的亢进，进而缓解变应性鼻炎的临床症状。随着翼管神经切断术的开展，治疗伴有变应性鼻炎鼻息肉患者的临床疗效得到提高[15]，但该术式完全的切除翼管神经，导致泪腺分泌物减少，有可能出现干眼症。

为了克服这一难题，采用了鼻内镜下选择性翼管神经切断术治疗伴有变应性鼻炎鼻息肉患者。在本次研究中，比较了常规功能性鼻内镜手术（FESS）和FESS+鼻内镜下选择性翼管神经切断术对伴有变应性鼻炎鼻息肉患者的临床疗效，结果发现，FESS+鼻内镜下选择性翼管神经切断术的临床效果显著优于FESS，与以往的研究一致[16]。这可能是因为选择性翼管神经切除术是将来源于上颌神经的鼻后神经和翼管神经的咽支切断，减轻鼻腔黏膜的高敏感性[17]，进而缓解变应性鼻炎的临床症状;同时在本次研究中，选择性翼管神经切断术的并发症发生率为11.39%，虽然高于FESS的10.64%，但差异无统计学意义（P>0.05），说明选择性翼管神经切断术的临床安全性较高，同时选择性翼管神经切断术只切断了鼻后神经，而未切断支配泪腺的自主神经，因而不会出现泪液减少的干眼症[18]。但选择性翼管神经切断术的技术操作要求较高，需要术者能够熟练掌握鼻腔及临近结构的解剖特点，手术时尽量避免鼻腔正常组织的损伤[19]，同时术后随访也是提高选择性翼管神经切断术的重要手段之一，必要时采取相应干预手段，如咬除阻塞窦口引流的囊泡、清除鼻腔痂皮、降低术腔粘连的发生率，可显著改善患者的预后[20]。

综上所述，鼻内镜下选择性翼管神经切断术对伴有变应性鼻炎鼻息肉患者的治疗效果较好，安全性较高，值得在临床推广使用。

[参考文献]

[1] 齐岩，刘俊其，彭舒娅，等. 鼻内镜下选择性翼管神经切断术对伴有变应性鼻炎的慢性鼻窦炎的疗效观察[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2019，33（1）：115-119.

[2] 譚国林，马艳红，刘更盛，等. 鼻内镜下翼管神经切断术治疗中-重度持续性变应性鼻炎的远期临床疗效[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（6）：449-454.

[3] 冀永进，张艳廷，赵长青，等. 鼻内镜下经蝶窦翼管神经切断术的手术探讨[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2014，20（6）：483-486.

[4] Fokkens WJ，Lund VJ，Mullol J，et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012[J]. Rhinol Suppl，2012，23（3）：1-298.

[5] 张瑜，冯羽，诸琦. 选择性翼管神经分支切断术治疗重度变应性鼻炎疗效体会[J]. 浙江创伤外科，2019，24（4）：759-760.

[6] 金加欣，殷敏，程雷. 慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南解读[J]. 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2013，21（5）：388-391.

[7] 杨少峰，赵和平，龚继涛，等. 功能性鼻内窥镜手术治疗鼻窦炎与鼻息肉的疗效分析[J]. 现代生物医学进展，2017，17（18）：3506-3508.

[8] Meltzer EO，Blaiss MS，Derebery MJ，et al. Burden of allergic rhinitis：Results from the pediatric allergies in America survey[J]. Journal of Allergy and Clinical Immunology，2009，124（3）：43-70.

[9] 丁爽，王洪江，尹悦，等. 肥大细胞活化分子及其抗体在变应性鼻炎及鼻息肉中的表达及机制探讨[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019，（10）：975-978.

[10] 张炜伟，徐明，冯波. 功能性鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的临床疗效分析[J]. 中国现代医生，2018， 56（12）：66-72.

[11] 范伟红，张菊红，杨华，等. 鼻内镜再手术对复发性鼻窦炎、鼻息肉的疗效探讨[J]. 现代生物医学进展，2012， 12（36）：7135-7137.

[12] 李超，曹永华，张艳廷，等. 鼻内镜下手术治疗鼻高反应性疾病进展[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报，2018，32（1）：77-81.

[13] 赵长青，张艳廷，何敏，等. 翼管神经切断术在变应性鼻炎治疗中的作用[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，52（7）：484-490.

[14] Undem BJ，Taylor-Clark T. Mechanisms underlying the neuronal-based symptoms of allergy[J]. Journal of Allergy and Clinical Immunology，2014，133（6）：1521-1534.

[15] 王海瑞，赵俊亭，刘伟杰，等. 经鼻内镜手术在慢性鼻窦炎鼻息肉治疗中的临床应用探讨[J]. 河北医学，2014， 20（2）：264-266.

[16] 杜宏杰，李林，苏锴. 功能性鼻窦镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉172例体会[J]. 吉林医学，2013，34（23）：4776-4777.

[17] Ikeda K，Yokoi H，Saito T，et al. Effect of resection of the posterior nasal nerve on functional and morphological changes in the inferior turbinate mucosa[J]. Acta Oto-laryngologica，2008，128（12）：1337-1341.

[18] Kanaya T，Kikawada T. Endoscopic posterior nasal neurectomy：An alternative to Vidian neurectomy[J]. Clinical & Experimental Allergy Reviews，2009，9（1）：297-301.

[19] 王光却，赵阳，李珺，等. 保留钩突的功能性鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎的效果分析[J]. 中国当代医药，2015， 22（35）：109-111.

[20] 陳尔东，王洁. 107例复发性鼻息肉鼻窦炎行鼻内镜手术疗效分析[J]. 黑龙江医学，2011，35（10）：747-749.

（收稿日期：2019-10-21）