不同年龄单侧隐睾手术前后睾丸生长情况的对比研究

马达　郭燕萍　吴锐发　王意　蒋双兰　饶春宝　吴国兴

[摘要] 目的 通过比较9月龄和3岁年龄睾丸下降固定术后的先天性单侧隐睾患儿的睾丸生长情况，评价隐睾睾丸下降固定术时机。 方法 收集我院2014年1月～2016年1月接受睾丸下降固定手术治疗的单侧隐睾患儿，随机分为9月龄组（72例）和3岁龄组（83例）。通过超声检查对比两组患儿在6、12、24、36和48个月时的睾丸体积，使用SAS中的PROC MIXED对数据进行分析，从而评价手术时机。 结果 在9月龄组患儿中，分别在2、3和4岁时进行随访测量的睾丸体积明显增加（P<0.001）。相反，在3岁龄组中没有观察到明显的增长。通过从6个月到4岁睾丸增长的比率逐渐增加说明9个月大时睾丸固定术后患儿睾丸生长情况得到改善（0.68～1.81，P<0.001）。对于3岁龄组，在同一时期该比率显著下降（0.68～0.56，P<0.001）。 结论 与3岁手术相比，9个月手术治疗组中其4岁时睾丸大小与正常同龄儿童相比基本一致，表明早期手术对睾丸生长是有益的。因此早期行睾丸下降固定术可能给隐睾患儿改善未来的生育能力提供机会。

[关键词] 睾丸;隐睾症;睾丸下降固定术;手术时机

[中图分类号] R726.9          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）14-0009-04

[Abstract] Objective To evaluate the timing of cryptorchid testicular descent fixation by comparing the testicular growth of children with congenital unilateral cryptorchidism at 9 months and 3 years of age after testicular descent fixation surgery. Methods Children patients with unilateral cryptorchidism who were given testicular descend fixation surgery from January 2014 to January 2016 in our hospital were collected and randomly divided into 9-month group（72 cases） and 3-year-old group（83 cases）. The testicular volume was compared between the two groups of children at 6， 12， 24， 36 and 48 months by ultrasound， and PROC MIXED in SAS was used to analyze the data to evaluate the timing of surgery. Results In the group of 9-month children patients， the testicular volume which was measured at follow-up visits was significantly increased at 2， 3， and 4 years of age（P<0.001）. In contrast， no significant increase was observed in the 3-year-old group. The gradual increase in the rate of testicular growth from 6 months to 4 years of age illustrated that the testicular growth in children patients was improved after testicular fixation received at 9 months of age（0.68 to 1.81， P<0.001）. For the 3-year-old treatment group， this ratio was decreased significantly over the same period（0.68 to 0.56， P<0.001）. Conclusion Compared with the surgery in the 3-year-old group， the testicle size at the age of 4 in the 9-month surgical treatment group is basically the same as that of healthy children of the same age， indicating that early surgery is beneficial for testicular growth. Therefore， early testicular descent fixation surgery may provide opportunities for children patients with cryptorchidism to improve future fertility.

[Key words] Testicles; Cryptorchidism; Testicular descent fixation; Timing of surgery

隱睾是男孩生殖系统疾病中最常见的先天性异常之一[1]。足月新生儿（出生体重2500 g或更大）的患病率≥3%，其中1%～2%出生后到6个月大时会自发下降至正常[2]。近年来随着环境污染加重，隐睾患儿发病率明显增加，表明环境对生殖器发育有一定影响[3]。单侧隐睾病例约占所有隐睾病例的85%。双侧睾丸下降失败可能导致精子发生严重受损。若不及时治疗，将导致成年后出现不孕[4]。经手术治疗的双侧隐睾症患者的正常精子量也有所降低[5]。若在9个月之前进行双侧睾丸下降固定术的患儿其正常精子数量高于3岁之后手术的患者[6]。因此，公认应在儿童早期的某个时候将隐藏的睾丸降入阴囊。实现此目的的手段是应用激素或手术治疗。有两种激素治疗模式，但促性腺激素释放激素或人绒毛膜促性腺激素治疗的有效性存在争议[7]。将睾丸降入阴囊的外科手术已重新获得普及[8]。但是，手术治疗的最佳年龄仍存在争议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2014年1月～2016年1月单侧隐睾患儿。共有164例单侧可触及未降睾丸的男孩被纳入，其中0～3周龄117例，其中6月龄47例。由于缺乏父母的依从性，9例男孩在6月龄之前退出，因此未被随机分配。根据随机分组原则对患儿进行随机分为9月龄组及3岁龄组，两组分别在9月龄时（72例）或3岁（83例）接受手术。超声检查是确定睾丸体积的可靠方法[9]，用超声测量6个月、9个月、2～4岁随访手术前后睾丸的生长情况。准确确定在治疗前和治疗后使用超声检查睾丸下降固定的睾丸和阴囊的睾丸体积，作为判断治疗效果的标志[10]。该研究随访6月龄的隐睾患者，直到48月龄[11]。部分患者由于错过约定、生病或来不及进行超声检查而没有接受所有超声检查。临床和超声检查用于确定0～3周、6个月和12、24个月时睾丸的位置和体积，早期治疗组分别为6和12个月，晚期治疗组分别为24和36个月，在所有时间点可以±2周。

纳入标准[12]为0～3周或6个月时先天性单侧可触及的未降睾丸患儿，排除标准[12]为睾丸自发下降，合并其他先天缺陷或其他影响外生殖器的病理状况，早产（妊娠少于37周）和先前做过腹股沟手术。可触及未降睾丸的定义包括所有在临床检查中不能被带入阴囊的睾丸。若位于阴囊上位置的睾丸可被拉至阴囊上部，但在牵引约30 s后仍未保留在阴囊上部，则该睾丸也被定义为睾丸未降。若在释放牵引力后可以保留在阴囊部位大约10 s或更长时间，或者可以将其拉低至阴囊位置的下部，则被定义为回缩睾丸，这类不纳入在内。

本研究通过我院医学伦理委员会批准，所有患儿家长均对本次研究知情同意且自愿签署知情同意书。

1.2 检查方法

检查时用高分辨率超声探头进行超声检查。睾丸体积使用近似的椭圆体计算，V=π/6×长度×宽度×高度。向检查人员保密以前的结果和初步数据。虽然超声医生可以清楚地看到睾丸手术的伤痕，但是因为1岁的瘢痕无法与3岁的瘢痕区分开，因此超声医生不知晓手术时间，预防人为因素造成的误差。

1.3 统计学方法

使用SAS9.4中的PROC MIXED对数据进行分析。采用广义线性模型对164例男童睾丸体积进行分析。由于睾丸体积差异呈偏态分布，因此采用中位数表示，睾丸体积经过对数转换符合正态分布，故采用睾丸体积的对数进行计算，两组比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。缺失值被认为是随机缺失的。

2 结果

2.1 从出生到6月龄时的阴囊睾丸和隐睾的睾丸体积大小比较

从出生到 6 月龄时的阴囊睾丸和隐睾的睾丸，在0～3周至6月龄时之间，正常下降的睾丸的体积中位数从0.30 mL增加到0.51 mL（P<0.001，见表1和图1）。隐睾睾丸从0.25 mL增加到0.35 mL（P<0.001，见表1和图2）。在0～3周和6月龄时，阴囊睾丸和隐睾睾丸的体积存在显著差异（P<0.001）。因此，在出生后的前6个月中，已降的睾丸的体积增加70%，而隐睾睾丸的增加仅40%，说明隐睾睾丸体积增长落后于已降睾丸。

2.2 9月龄组与3岁龄组患儿术后睾丸体积变化比较

患儿在6个月至4岁之间，阴囊睾丸体积的中位数有所增加（P<0.001，见表1和图1）。两组在任何年龄之间的阴囊睾丸体积均无显著差异;隐睾睾丸从6个月到4岁以及9个月或2岁时的睾丸受到影响，9月龄组睾丸中位数从6个月0.35 mL增加到2岁0.42 mL，3岁0.49 mL和4岁0.50 mL（P<0.001，见表1和图1）。显然，睾丸固定术后出现明显的部分追赶性生长。相反，在同一时期，在3岁随机分配给隐睾睾丸组中，手术前后保留的睾丸没有明显增长。在2、3和4岁时，与在3岁时进行治疗的组相比，在9个月时进行手术治疗的睾丸的中位容积之间存在显著差异（P<0.001，见表1）。每组在2岁、3岁或4岁时测量结果，睾丸下降固定术后睾丸的体积仍未达到对侧阴囊对应睾丸的大小，虽然9月龄组有追赶性生长。

在9个月进行手术的早期治疗组中，中位比率从6个月的0.68上升到在4岁时的1.81（P<0.001）。相反，晚期治疗组（3岁）的中位数比率从6个月的0.68降至4年的0.56（P<0.001，见表1和图3）。在2、3和4岁时，早期和晚期治疗组之间的这一比率存在显著差异，再次证明了早期治疗的睾丸有明显的追赶性生长（P<0.001）。

3 讨论

目前根据组织病理学研究，建议手术应在1岁前进行[13，14]。我们将隐睾患儿随机分组接受不同年龄的手术，并对睾丸的生长和功能进行术后随访。由于治疗的最终目标是实现正常的成人精子发生，因此重复进行睾丸活检似乎是监测治疗成功的最佳方法。但是，这在伦理上是不可接受的。由于睾丸体积是生精活动的近似间接量度，青春期前睾丸的生精活性与其在成年时睾丸的体积之间存在正相关性[15-17]。所以，重复测量睾丸体积可以作为一种替代方法。因此，需要前瞻性、随机对照研究。在本研究中，男孩在9个月或3岁时被随机接受外科手术治疗。评估在童年时期手术对未降睾丸治疗效果的一种方法是对睾丸的生长情况进行随访。在正常的男孩中，睾丸体积在出生后前3个月几乎翻了一番，在3～18个月之间几乎没有或没有进一步增加[18]。此外，在接下来的几年中，睾丸生长缓慢，如本研究显示的，在生命的前4年阴囊睾丸的发育（表1和图2）中，在2年和4年时显示出缓慢的增长。因此，比较9个月或36个月手术后1年中先前保留的睾丸的体积应是比较这两个年龄的治疗效果的一种方法。而且，比较两组中隐睾和阴囊睾丸之间的比率可以很好地衡量治疗效果。

本研究显示9个月大的早期睾丸下降固定术可导致最初保留的睾丸直至4岁出现明显的追赶性生长，这与直至3岁才行睾丸下降固定的睾丸没有生长的情况形成对比。因此3岁行睾丸下降固定术的睾丸生长不明显。早期睾丸下降固定术的睾丸及其陰囊对应睾丸之间的比率在早期手术后显示出显著增加，而在晚期治疗组中，即使在手术后，该比率也显示出显著下降。这些结果表明，9月龄行手术治疗更有益于睾丸生长。隐睾睾丸的体积通常小于阴囊睾丸的体积，并且这种差异一直持续到成年[19，20]。我们发现阴囊睾丸和隐睾睾丸的体积在0～3周龄的首次测量之间存在显著差异，这表明产前因素在睾丸生长受损中起作用。研究显示，隐睾睾丸在出生时的体积与对侧阴囊的睾丸接近相等，但在6个月时的体积有显著差异[15]。这表明隐睾睾丸的生长受损不仅由于产前因素，温度升高被认为是最可能的病因[20]。另有报道，疝修复后的医源性隐睾病的活检研究表明，随着隐睾在腹股沟时间的增加，这些睾丸的每个肾小管横截面的生殖细胞数量减少，这表明这些睾丸经历了继发性不利变化并在相对高温环境中积累时间，这具有重要意义[21]。在出生后的前6个月中隐睾睾丸的生长已经受到损害，表明可能需要在新生儿期进行手术，以避免进一步损害未下降的睾丸。

本研究表明，在9月龄时进行早期手术治疗会导致部分睾丸追赶性生长。如果手术推迟到3岁，手术后睾丸体积未见明显增长，表明早期手術对睾丸生长更有益。由于睾丸体积是生精活动的近似量度，因此希望早期睾丸手术可以改善未来的生精能力。

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（收稿日期：2020-02-05）