慢性心力衰竭患者出院后1 年预后及影响因素分析

2020-07-23缪培智郑宏超周京敏

内科理论与实践 2020年2期

缪培智，郑宏超，周京敏

（1. 上海市徐汇区中心医院心内科，上海 200031；2. 复旦大学附属中山医院心内科，上海 200032）

心力衰竭（心衰）是一种复杂的临床综合征，是多种心脏病的终末阶段，以高死亡率、高再住院率和较差的生活质量为特点,已成为全世界关注的重大公共卫生问题。顾东风等[1]研究提示，我国心衰患者的患病率为0.9%。国外研究提示心衰在普通人群中的发病率为0.1%～0.2%, 患病率约为1%,而65 岁以上人群中的患病率约为10%；诊断心衰患者3～6 个月内的再入院率达27%～50%，1 年的全因死亡率达30%，心衰5 年后死亡率约为50%[2]。心衰预后与当地经济水平和治疗状况有关，有关我国心衰患者长期预后的数据依然缺乏。本研究探讨我院因心衰住院患者出院后的较长期预后及其影响因素。

对象与方法

一、研究对象

选取2016 年1 月至2018 年12 月入住上海市徐汇区中心医院的心衰患者206 例。心衰的诊断参照中国心衰诊断和治疗指南2014 的诊断标准[3]。心功能分级按照美国纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）的分级方案评定。纳入标准：①临床诊断为心衰且NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ级的患者；②年龄≥18 岁；③超声心动图检查提示左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜45%为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF），LVEF≥45%为射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）；④不存在心房颤动（房颤）的患者氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）＞300 ng/L, 或房颤患者NT-proBNP＞900 ng/L；⑤经规范治疗后顺利出院的心衰患者。排除标准：①不能治愈的终末期患者； ②严重的肝功能异常[天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）＞参考范围上限3 倍]、肾功能受损[血肌酐（serum creatinine，SCr）＞275 μmol/L]患者；③院内死亡患者。④存在认知障碍、意识不清者；⑤伴有其他影响预后的严重疾病者，如恶性肿瘤等。

二、研究方法

收集患者首次住院时的一般临床资料，包括性别、年龄、病程、住院天数以及既往高血压病、糖尿病病史、生活质量、服药依从性、生活行为方式等资料；记录血红蛋白（hemoglobin, Hb）、NT-proBNP 水平及超声心动图指标LVEF 作为基线资料。每3 个月对患者进行1 次电话随访，记录心衰患者出院后1 年内每个月的再住院或死亡原因及日期。研究中对心衰患者再住院及死亡定义如下：①再住院是指因心衰恶化而住院；②死亡是指所有原因导致的死亡。根据是否发生心血管事件分为无心血管事件组和心血管事件组，比较2 组患者的一般资料、心功能及NT-proBNP 等指标。

三、统计学方法

数据录入采用EpiData 软件，应用SPSS 22.0统计软件包进行统计分析。计量资料以±s表示，计数资料采用百分率表示，2 组间计量资料采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验。采用逐步Cox 回归分析影响因素。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、基本资料

共入选心衰患者206 例，失访12 例，失访率5.8%，194 例（94.2%）进入分析，中位随访时间12（11～18）个月。其中冠心病150 例（77.3%），高血压病78 例（40.2%），糖尿病96 例（49.5%），心肌病35 例（18.0%），HFrEF 81 例（41.8%），HFpEF 113 例（58.2%）。 121 例患者发生心血管事件，其中全因死亡14 例（7.2%），死亡原因为泵衰竭6 例，肺部感染4 例，猝死1 例，心律失常2 例，其他1 例。心血管死亡原因者共9 例。心源性再住院107 例（55.2%）；73 例患者未发生心血管事件。心血管事件组多伴有低LVEF、高血压病、糖尿病、快速房颤、低Hb 和高NT-proBNP，2 组比较差异具有统计学意义（均P＜0.05），而年龄、性别、吸烟及饮酒、心功能、HFrEF、HFpEF、收缩压及出院时用药情况2 组间差异无统计学意义（见表1）。

二、预后分析

194 例患者出院后3、6、9 和12 个月因心衰的再住院率分别为3.6%、9.8%、17.0%和18.6% ,全因死亡率分别为1.0%、2.6%、3.1%和6.7%，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。再住院率、病死率12 个月时最高。

三、心衰患者预后状况的Cox 回归分析

以α=0.05 为进入水准，将LVEF、血压、血糖、快速房颤、Hb 浓度和NT-proBNP 等指标作为自变量，以心衰再住院或死亡作为因变量做逐步Cox 回归分析。结果显示，对患者预后有影响的因素包括LVEF、NT-proBNP、Hb浓度。 NT-proBNP 值越大，心衰的预后越差；而LVEF、Hb 浓度值越低，心衰的预后越差（见表2）。

表1 2 组患者临床资料[±s/n(%)]

1 mmHg=0.133 kPa；与无心血管事件组比较：1）：P＜0.05，2）：P＜0.01；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor）； ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin receptor blockers）

心血管事件组（n＝121）随访时间(月) 12.4±2.6 12.1±2.2年龄(岁) 74.43±18.09 74.61±15.82 LVEF HFrEF［n(%)］HFpEF［n(%)］NYHA 分级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级项目无心血管事件组（n＝73）0.46±0.081）51（42.1）70（57.9）24（19.8）57（47.1）40（33.1）男性［n(%)］ 38（52.1） 64（52.9）体质量指数 24.0±3.9 24.3±3.1冠心病［n(%)］ 56（76.7） 94（77.7）高血压［n(%)］ 21（28.8） 57（47.1）1）糖尿病［n(%)］心肌病［n(%)］0.52±0.08 30（41.1）43（58.9）16（21.9）35（47.9）22（30.1）72（59.5）2）20（16.5）吸烟史［n(%)］ 14（19.2） 21（17.4）饮酒［n(%)］ 3（4.1） 6（5.0）快速房颤［n(%)］ 5（6.8） 20（16.5）2）收缩压（mmHg） 130.75±14.23 125.68±16.12 Hb 浓度（g/L） 83.67±5.83 76.90±4.821）NT-proBNP（ng/L）出院时用药情况ACEI/ARB β 受体拮抗剂利尿剂24（32.9）15（20.5）2 171.64±554.64 62（84.9）54（74.0）58（79.5）5 866.90±467.272）96（79.3）84（69.4）102（84.3）

讨论

本研究发现在我院住院的心衰患者中冠心病（77.3%）较中国不同时期心衰的病因研究中比例[4]高，可能与我院住院患者中高龄患者较多有关。本研究中HFpEF 比例较高（58.2%），与住院患者合并高血压、糖尿病及快速房颤等基础疾病较多有关。

本研究随访发现出院后3、6、9 和12 个月因心衰的再住院率分别为3.6%、9.8%、17.0%和18.6%；全因死亡率分别为1.0%、2.6%、3.1%和6.7%，与国内数据相近，如上海的一项对164 例患者的随访研究[5]。本研究全因死亡14 例（7.2%），死亡原因为泵衰竭6 例，泵衰竭为心衰患者心血管死亡的最主要原因。

国内一项前瞻性、多中心纳入3 335 例急诊科收治的急性心衰患者的观察研究显示，1 年的全因死亡率为32.27%[6]。新近发表的一项中国的注册多中心研究显示，在HFrEF、射血分数中间值的心衰（heart failure with midrange ejection fraction,HFmEF）和HFpEF，1 年全因死亡率分别是12.3%、5.5%和4.7%，心血管死亡率是10.4%、3.0%和1.7%，心衰导致的住院率是19.0%、17.4%和18.1%[7]。国外一项研究发现心衰患者30 d 内死亡率和再住院率分别为10.8%和24.5%，1 年的总死亡率和住院率分别为24%和27%[8]。该数据和国内报道的数据不同，可能与基础疾病、伴随疾病或治疗背景不同有关。本研究中心衰患者1 年再住院或死亡率与国内数据接近，较国外研究数据低，可能与国内外心衰患者的基础疾病构成比不同有关。

本研究发现发生心源性再住院和全因死亡的心衰患者多伴有低LVEF、高血压病、糖尿病、快速房颤、低Hb 和高NT-proBNP，但在年龄、性别、吸烟、饮酒和收缩压方面，与未发生心血管事件的心衰患者没有差异。即提示临床医师在治疗慢性心衰患者时，应关注影像学和实验室检查指标，根据心衰患者的病史和检查，可以初步评估再住院和死亡的风险。应规范治疗，积极控制血压、血糖、心率，纠正贫血。通常情况下，随LVEF 的改善，慢性心衰患者的生存率增加、死亡率降低[9-10]。 NT-proBNP 是由心脏心室肌细胞分泌的BNP 前体经酶切后产生，无生物活性，相对于BNP 半减期较长、稳定、敏感，已广泛应用于心衰的诊断、治疗和预后判断[11]。贫血时，心肌或组织低氧血症导致交感神经兴奋，神经内分泌激活，细胞因子释放，诱发并加重心衰进程。贫血时由于血液稀释、炎症反应、铁缺乏、肾脏疾病、营养不良和细胞因子的产生等因素的复杂相互作用，导致慢性心衰的发生。贫血与心衰患者死亡率的增加、住院及心衰加重等相关。

本研究中慢性心衰患者出院时绝大多数服用了ACEI/ARB 类药物、β 受体拮抗剂和利尿剂，基本遵循了指南的推荐。随着全国心衰中心的建设，心衰的治疗越来越规范，ACEI/ARB 类药物、β 受体拮抗剂等的应用，在一定程度上降低了心衰的死亡率，但心衰的再次入院率、死亡率仍很高。在临床上，应重视LVEF、NT-proBNP、Hb 浓度等影响心衰预后的因素，加强心衰防治措施的实施，努力改善心衰患者的预后。