肠内营养剂用于高龄心力衰竭患者支持治疗观察

2020-07-23张勇，唐韵

内科理论与实践 2020年2期

张勇，唐韵

（上海市静安区中心医院（复旦大学附属华山医院静安分院）a. 药剂科；b. 急诊科，上海 200040）

心力衰竭（心衰）是各种器质性心脏病终末期常见的并发症之一，是老年人反复住院最常见的原因，也是老年人死亡最常见的原因，而老年人心衰占全部心衰的75%。在50～89 岁人群中，年龄每增加10 岁，心衰的患病率增加1 倍，在超过89 岁的超高龄患者中心衰的患病率高达10%[1]。目前，采用肾上腺素β-受体（β-受体）拮抗剂、醛固酮拮抗药等治疗心衰取得了较大进展。但由于患者常伴食欲减退、恶心、呕吐，吸收、消化能力降低，导致肠源性蛋白丢失而出现营养不良。营养不良会加重心肌能量代谢紊乱，使心衰更加难以纠正。心衰的进展与患者机体炎症细胞因子的增高密切相关[2]。目前对于老年人，尤其是80 岁以上的高龄老人采用能量支持治疗心衰的相关报道不多。本研究针对高龄心衰患者给予肠内营养剂支持治疗的观察，旨在为肠内营养剂支持治疗高龄心衰患者提供依据。

对象与方法

一、研究对象

收集2016 年1 月至2018 年12 月于我院急诊科收治的老年顽固性心衰患者92 例。纳入标准：①年龄≥80 岁； ②心衰诊断符合中国心衰诊断和治疗指南（2014）[3]、欧洲急慢性心衰诊治指南（2016）[4]；③心功能根据纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级标准进行分级，NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ级为研究对象。排除年龄＜80 岁、恶性肿瘤、预期生存期不足2 个月及患严重肝、肾疾病患者。剔除资料不全病例。重复住院患者只取末次住院资料。根据有无使用肠内营养剂分为观察组和对照组。对照组44 例，其中男性20 例，女性24 例；年龄80～100 岁，平均（88.23±0.64）岁。观察组48 例，其中男性23 例，女性25 例；年龄80～97 岁，平均（87.52±0.70）岁。 2 组患者性别、年龄、肝功能、肾功能、血脂、血电解质水平差异均无统计学意义（均P＞0.05），符合可比性要求。2 组均有合并肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性发作、尿路感染、胆道感染及肠道感染等，共61 例。观察组35例，对照组26 例，病种对比差异无统计学意义，也符合可比性要求。

二、方法

1. 治疗：对照组采用吸氧、扩血管、利尿、强心等常规抗心衰治疗，口服饮食。观察组在上述基础上若出现喂食困难、易呛咳、反应迟钝者应用肠内营养混悬液（商品名：百普力、能全力）,纽迪希亚制药（无锡）有限公司提供，国药准字H20010285，500 mL/袋，按84～105 kJ（20～25 kcal）/（kg·d）（1 kcal=4.184 kJ）长期鼻饲。均观察2 个月。

2. 观察指标：观察2 组患者治疗前、治疗2 个月时的水肿程度、心功能分级改善情况，血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin, PAB）、血红蛋白（hemoglobin, Hb）、营养风险筛查2002 量表（nutritional risk screening 2002，NRS2002）评分、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP）、降钙素原（procalcitonin, PCT）、白介素（interlukin，IL）-6、血乳酸（blood lactic acid，BLA）变化情况。记录治疗期间不良事件及3 年间死亡情况。

三、统计学处理

使用Stata7.0 统计学软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，2 组间比较采用t 检验，治疗前后采用配对t 检验；计数资料以百分比表示，统计分析采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、2 组水肿程度、心功能分级改善情况

2 组水肿程度、心功能治疗前差异无统计学意义（均P＞0.05），治疗后均较治疗前明显改善（均P＜0.05），且观察组水肿改善程度及心功能好转程度明显好于对照组（均P＜0.05）（见表1）。

表1 2 组治疗前后水肿程度、心功能分级的比较（±s）

项目对照组（n=44）观察组（n=48） t P水肿程度(分)治疗前 1.023±0.144 1.021±0.147 0.009 0.993治疗后 0.409±0.094 0.125±0.048 2.760 0.007 t 3.579 5.778 P 0.001 0.000心功能分级(级)治疗前 2.705±0.089 2.854±0.103 -1.087 0.280治疗后 2.364±0.073 2.146±0.051 2.463 0.016 t 2.946 6.147 P 0.004 0.000

二、2 组ALB、PAB、Hb 的变化情况

ALB、PAB、Hb、NRS2002 评分2 组治疗前差异无统计学意义（均P＞0.05），治疗后对照组较治疗前无改善（均P＞0.05），观察组较治疗前改善，且观察组ALB、PAB、Hb 明显高于对照组（均P＜0.05）（见表2）。

表2 2 组治疗前后ALB、PAB、Hb 的比较（±s）

项目对照组（n=44）观察组（n=48） t P ALB(g/L)治疗前 28.963±0.919 22.344±0.579 1.059 0.292治疗后 27.429±1.109 33.219±0.555 4.708 0.000 t 1.061 13.553 P 0.294 0.000 PAB (mg/L)治疗前 122.261±12.027 105.906±9.319 0.303 0.772治疗后 116.822±13.623 263.031±12.008 7.918 0.000 t 0.300 10.337 P 0.770 0.000 Hb (g/L)治疗前 104.074±4.703 83.219±3.157 0.289 0.774治疗后 102.141±4.769 117.188±4.006 2.254 0.028 t 0.291 6.659 P 0.768 0.000

三、2 组NRS2002 评分的变化情况

治疗前2 组NRS2002 评分均为1～9 分，≥3 分者84 例（91.3%），其中观察组44 例，对照组40 例，2 组NRS2002 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后对照组较治疗前无改善（P＞0.05），观察组较治疗前改善，且观察组NRS2002 评分明显低于对照组（均P＜0.05）（见表3）。

四、 2 组LVEF、NT-proBNP 的变化情况

治疗前2 组LVEF、NT-proBNP 差异无统计学意义（均P＞0.05），治疗后2 组LVEF 较治疗前升高，NT-proBNP 降低（均P＜0.05），且观察组LVEF值升高和NT-proBNP 值减低明显高于对照组（P＜0.05）（见表3）。

表3 2 组治疗前后LVEF、NT-proBNP 和NRS2002 评分的比较(±s)

项目对照组（n=44）观察组（n=48） t P LVEF治疗前 0.315±0.026 0.318±0.013 0.754 0.455治疗后 0.528±0.032 0.530±0.029 -6.486 0.000 t 2.478 7.951 P 0.015 0.000 NT-proBNP(ng/L)治疗前 10 845±3 180 12 575±3 204 1.566 0.123治疗后 4 913±601 857±176 3.193 0.002 t 2.347 3.652 P 0.021 0.001 NRS2002 评分（分）治疗前 5.334±0.342 5.625±0.223 1.002 0.321治疗后 5.823±0.347 2.625±0.265 7.368 0.000 t 1.004 8.662 P 0.317 0.000

五、2 组IL-6、PCT、BLA 的变化情况

2 组治疗前IL-6、PCT、BLA 差异无统计学意义（均P＞0.05），治疗后2 组均较治疗前低，观察组明显低于对照组（均P＜0.05）（见表4）。

表4 2 组治疗前后IL-6、PCT、BLA 的比较（±s）

项目对照组（n=44）观察组（n=48） t P IL-6(μg/L)治疗前 45.411±7.794 49.940±6.874 0.500 0.619治疗后 26.519±1.226 22.388±4.300 2.110 0.039 t 2.395 5.367 P 0.020 0.000 PCT(μg/L)治疗前 2.666±1.324 2.959±1.279 0.476 0.636治疗后 0.085±0.012 0.187±0.050 2.238 0.029 t 1.950 2.058 P 0.057 0.044 BLA(mmol/L)治疗前 3.637±0.284 3.491±0.249 1.466 0.148治疗后 2.681±0.076 1.900±0.160 5.361 0.000 t 3.253 5.361 P 0.002 0.000

六、2 组预后及不良反应比较

观察组存活33 例，死亡15 例；对照组存活21 例，死亡23 例。观察组预后好于对照组（χ2=4.185，P=0.041）。治疗期间观察组有发生反流、呕吐4 例，腹泻5 例，腹胀1 例，通过减慢滴速、使用营养剂加热器等方法均得到有效改善。

讨论

随着人口老龄化加剧，老年人成为住院的主要人群。世界卫生组织预计年龄超80 岁的人数增长速度超过任何其他年龄组, 且80 岁以上高龄患者与65 岁的患者具有不同的临床特征[5]。由于高龄患者各系统脏器衰老严重致摄入的蛋白质利用率低，蛋白质合成率低，故高龄患者合并营养不良发生率高。NRS2002 评分是目前临床最常用的一种营养风险筛查工具[6]。通过营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分（若患者≥70 岁加1 分）三部分评分之和来评估患者是否存在营养不良及营养风险。总评分≥3 分存在营养不良风险，＜3 分无营养不良风险。营养风险与临床结局密切相关。营养不良导致老年人易出现衰弱、跌倒、感染等不良事件，是影响老年住院患者预后的独立危险因素[7]。国外数据显示长期看护机构老年人有营养风险者高达52.6%。国内对内科住院老年患者营养风险筛查研究显示有营养风险者达30.7%。本研究心衰高龄患者中存在营养不良风险达91.3%。

老年心衰患者机体一方面处于低蛋白质合成，另一方面机体又处于高代谢状态，蛋白质分解加剧，使机体出现负氮平衡，进一步加重心衰恶化，增加了并发症的发生风险。临床上对心衰的治疗仍以联合各种抗心衰药物为主，却忽视了心衰患者存在营养不良，从而影响心衰的治疗效果。由于高龄患者对于测体重、6 min 步行距离的测试及心脏超声检查无很好的依从性和配合性，数据不全，无法全面对照。故本研究心衰好转观察终点以水肿程度改善、BNP 下降为准。

本研究结果显示，观察组患者ALB、PAB、Hb、NRS2002 评分较对照组明显改善，提示在积极进行抗心衰治疗的同时进行肠内营养剂支持可改善胃肠道功能，促进蛋白质合成，纠正患者机体营养不良状态，从而保证肠道营养的摄入，增强了机体抵御感染的能力。大量临床和实验研究发现肠道屏障的破坏或削弱会导致肠道内细菌移位、内毒素、D-乳酸、二胺氧化酶等多指标变化，与多种疾病的发生、发展均有关，严重时会导致全身炎症反应综合征乃至多器官功能障碍综合征[8]。美国成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南和中华医学会成人围手术期营养支持指南均推荐对危重患者入院后24~48 h 予以肠内营养支持，并指出给予足量热量的营养支持有利于减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者预后[9]。有研究表明，危重患者热量摄入不足与预后不良密切相关[10]。目前的指南推荐，对心血管疾病患者，若肠道功能存在，应优先使用肠内营养[4]。早期膳食的直接刺激有助于促进胃肠运动及消化道激素、酶的分泌，有利于改善和维持肠道黏膜细胞结构和功能的完整性，维护肠黏膜屏障功能；且营养物质经胃、肠、门脉入肝符合生理状态，利于内脏蛋白质的合成与代谢调节，充分发挥肝脏的解毒作用，对循环干扰小。另外肠内营养剂含有膳食纤维，有利于消化吸收，保护胃肠道黏膜，避免肠道菌群紊乱，从而保护肠道和机体免疫功能，降低肠道感染的发生风险[11]。国外有报道心衰患者每日热能供给为20~25 kcal/kg,疾病稳定期25~30 kcal/kg，蛋白质每日1.2~1.5 g/kg足以[12]。国内王芳等[13]荟萃分析也显示早期低热量肠内营养支持能够降低危重症患者营养支持不耐受的发生率，减少胰岛素治疗量，但不影响ICU 治疗时间、患者死亡率和感染发生率。本研究中92 例心衰患者有61 例合并感染。通过检测PCT 及BLA进行感染程度以及疗效监测。PCT 在健康人体中几乎检测不到，但细菌产生的内毒素、外毒素及其他细胞因子可诱导全身多种细胞表达PCT。研究发现血清PCT 水平变化能反映细菌感染是否发生及发生的严重程度[14]，故在临床工作中常借助PCT检测进行感染类别的鉴定和感染程度以及疗效的监测。而BLA 能反映器官组织缺氧、灌注不足，对疾病的严重程度评估较为敏感。研究发现，低BLA水平者生存率高于中、高BLA 水平者，病死率低于中、高BLA 水平者，BLA 水平与脓毒症病情严重程度、预后密切相关[15]。而参与炎症反应的IL-6 和TNF-α 炎症因子，可介导心衰的发生、发展。本研究结果表明，观察组加用肠内营养剂干预治疗后IL-6、PCT 及BLA 较对照组下降，LVEF 明显增高，NT-proBNP 也明显降低，说明肠内营养剂干预治疗可降低患者炎症因子水平，减轻炎症反应，从而改善心肌功能，缓解心衰。观察组治疗后的死亡率也较对照组有显著差异。而观察组不良事件发生较少，说明抗心衰治疗结合肠内营养剂支持治疗不仅可以提高临床疗效，还增加安全性，有助于改善患者预后。

总之，高龄心衰患者多数存在不同程度的营养不良，因此在进行积极抗心衰治疗的同时进行营养评估，对伴有营养不良患者应积极进行肠内营养剂支持治疗，积极纠正营养状态，以降低机体炎症因子水平，减轻炎症反应，改善心肌功能，减少各种并发症的发生，进而改善患者预后，值得临床推广。