针刺治疗原发性高血压RCT报告质量的研究*

谭晓婵，石学敏

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

高血压及其并发症是临床常见的慢性疾病之一，我国最新数据显示[1]，2012-2015年18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%（标化率23.2%），与1958年以来进行过的5次全国范围内的高血压抽样调查[2]相比，患病率总体呈增高和年轻化的趋势。本病在临床上致残、致死率很高，治疗多以西药为主，经统计，由于药物治疗的副作用、药物耐受、患者对长期服药的心理抗拒等问题，许多患者对于血压的控制并不满意[3]。针刺作为治疗高血压的一种补充替代疗法，以病人为医疗主体，操作简便，疗效明显[4]。

随机对照临床试验（randomized controlled trial，RCT）目前被认为是评价临床疗效的金标准，在RCT的实施过程中合理的设计和严格的实施，RCT完成后科学严谨的报告，三者结合才能保证结果的可信度。近年来，国内外越来越多的学者开展了针刺治疗原发性高血压的RCT，以验证其疗效，研究其机制，公开发表的试验报告数量也逐年增长，但报告的质量却良莠不齐。目前，国际上关于RCT的评价量表和标准颇多，如Cochrane偏倚风险评估工具、PEDro量表、Delphi清单、CASP 清单、Jadad 量表、CONSORT（Consolidated Standards for Reporting of Trials）声明、STRICTA（Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture）标准等。本文旨在选取Cochrane偏倚风险评估工具[5]、CONSORT声明[6]以及STRICTA标准[7]来评价针刺治疗原发性高血压的RCT报告质量，为今后如何更好的开展高质量临床研究及进行结果报告提供参考。

1 研究资料与方法

1.1 文献来源 计算机检索Web of Science、PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方、维普 7大数据库建库以来至2019年12月的文献。依据Cochrane协作网工作手册[5]的推荐，针对各类数据库特点采取相应的检索策略。英文检索为：acupuncture AND essential hypertension AND RCT OR Randomized Controlled Trial；中文检索为：针刺OR针灸AND原发性高血压AND随机对照。

1.2 文献筛选

（1）纳入标准：研究疾病为原发性高血压；随机或半随机临床试验报告；试验组干预措施为针刺或针刺为主。

（2）排除标准：临床试验注册方案；重复发表的文献；学位论文；内容不全导致无法提取所需关键信息的文献。

（3）将检索所得文献题录导入NoteExpress，运用其查重删除功能，结合人工阅读，按照纳排标准筛查，并记录每个步骤剔除文献的数目及原因，见图1。

1.3 数据提取 研究人员使用Excel表格按3项评估工具所需信息对纳入的文献数据进行提取、分类、归纳和统计。以上步骤由2名研究者独立完成并交叉核对结果，如遇分歧协商解决或请第三方裁定。

图1 文献筛选流程图

2 研究结果

2.1 文献检索结果 七大数据库共检索到相关文献613篇，包括中文文献495篇，英文文献118篇。经筛选后，共纳入87篇文献（中文83篇，英文4篇），发表时间为2002年至2019年，年度发表文献数量相差较大。见图2。

图2 各年度文献发表数量

2.2 文献质量评价

2.2.1 Cochrane偏倚风险 依据Cochrane偏倚风险评估表的7个条目，每篇文献对应给出“是”（偏倚风险低）、“否”（偏倚风险高）、“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判别。见表1。

2.2.2 CONSORT声明及STRICTA标准 依据CONSORT声明的25个大条目及STRICTA标准的6个大条目，每篇文献对应给出“明确报告”“部分报告”“未报告”的判别，结果见表2、表3。

表1 Cochrane偏倚风险评估结果 n（%）

表2CONSORT声明统计结果 n（%）

续表2

表3 STRICTA标准统计结果 n（%）

3 讨论

本研究共纳入87篇文献，从时间上看针刺治疗原发性高血压临床研究数量呈逐年上升的趋势，但从报告质量上看依旧存在较大不足。

3.1 Cochrane偏倚风险评估 由表1可见，纳入文献的Cochrane偏倚风险整体偏高，具体如下。

（1）仅有42篇（48.3%）明确提出随机序列产生的方法，且多为按随机数字表进行，并未详细叙述随机序列产生的原理和方法；30篇（34.5%）仅提及“随机”二字，无法判断其偏倚风险；另15篇（17.2%）则是按患者就诊顺序随机，其偏倚属于高风险。分配方案的隐藏仅4篇（4.5%）[8-11]叙述，其余均未提及。随机化是临床科研设计的第一原则，不正确的随机化和隐匿方法，会导致试验从设计开始就存在许多的偏倚甚至是漏洞，后面的步骤也就无从谈起。

（2）仅2篇（2%）[8-9]叙述盲法的实施，5篇（6%）[12-16]因对照组亦为针刺但未提及盲法的细节无法判断偏倚风险，其余文献对照组为常规治疗又无盲法，故此处判定为高风险。因针刺研究的特殊性，很难做到对研究执行者和受试对象双盲。国内外一些学者提出，诸如假针刺、非穴针刺、穴位浅刺作为安慰针刺来实现对受试对象的盲法，但也仅限于单盲，无法真正做到双盲。此处应注意的是，纳入的文献虽多未提及盲法，但这并不能代表这些文献研究结果不可取，针刺严格来说属于外治法，这就决定了其盲法实施的困难。笔者认为，循证医学的本身也是为临床而服务的，不能固执的以其套路化的公式来检验所有试验，而应贴近各类试验的具体情况来评价。

（3）测量偏倚、失访偏倚、发表偏倚分别仅1篇（1.1%）[10]、8篇（9.2%）、1篇（1.1%）[8]为低风险，其他偏倚均为高风险或风险不清楚。纳入的文献中，仅1篇（1.1%）[17]文献的研究有进行临床注册及发表研究方案，其余没有对比，无法判断偏倚风险。临床试验的国际注册和发表，对试验相关的所有人员及普通人群都有重要的意义，这不仅是伦理义务，也是参考信息。

3.2 CONSORT声明 87篇文献中，部分条目进行报告（包括明确报告和部分报告）较规范的，但一些条目报告不完整甚至未报告，存在不足如下。

3.2.1 标题 仅3篇（3.4%）[8，9，18]标题说明研究是否为随机临床试验，其余文献并未提及。现代社会信息纷繁复杂，标题是对文章的第一观感，标题明确规范，有助于读者迅速判断和抓取信息，推动研究结论的传播。

3.2.2 引言和方法 引言条目中，有4篇（4.6%）[9，17-19]明确提出研究的目的和假设，49篇（56.4%）提及目的但未提出假设。方法条目中，仅7篇（8%）部分叙述各组受试者分配比例，但均未论及试验方法是否有改变；大部分文献较为完整或部分说明了研究的主/次要结局指标，但未提及试验开始后是否有更改；仅1篇（1.1%）[8]明确样本量计算方法，其余未提及，且全部文献无中期分析。明确科学的目的、假设和设计，是RCT开展的第一步，必须创新又有临床价值，否则只是在耗时耗力做无意义的工作。而是否按预设结局指标进行研究和报告，也显示了文献报告偏倚的风险高低。样本量的合理确定，则对于研究结果的可靠性有重要意义，样本量过大，研究的难度和经费也会增加；样本量过小，则检验效能偏低，易出现假阴性结果[20]。

3.2.3 随机方法 此条目中，随机序列产生的方法、随机方法类型、分配隐藏机制、分配隐藏实施及盲法的实施分别仅有 5 篇（5.7%）[9，21-24]、7 篇（8%）、3 篇（3.4%）[9-11]、1篇（1.1%）[11]和 5篇（5.7%）明确或部分提及。随机和盲法前文Cochrane偏倚风险评估处已论及，故此处不再赘述。

3.2.4 结果 本条目包括7项子条目，因大部分试验并未中断或停止，设计时亦无附加分析方法，故相关条目报告率低。受试者脱落和剔除数及原因、试验出现危害或意外结果分析2项条目，是对研究结果可靠性和安全性的佐证，而文献中进行报告的仅15篇（17.2%）、16篇（18.4%），这不利于读者对研究结果的可信度进行判断。

3.2.5 讨论和其他信息 纳入的文献中，对于试验结果的局限性、可推广性、试验注册、试验方案的获取、资助情况等报告率均非常低甚至无报告，许多文献仅限于得出了结论，却未详细讨论其意义。且仅1篇（1.1%）[17]国外文献提及试验注册，这一定程度上不利于试验结果的外推，也表明现在许多研究者对临床试验注册的意识不强。

3.3 STRICTA标准 纳入的文献对于STRICTA标准中条目的报告率（包括明确报告和部分报告）总体来说较高，仅少量条目报告不完整或未报告，存在的问题如下。

3.3.1 针刺治疗和对照组的合理性 80篇（92%）文献有叙述针刺治疗的理由，但其中42篇（48.3%）仅简单提及，理论依据并不充分；所有文献均未提及针刺治疗的变动。对照组的合理性说明也有48篇（55.1%）完全未提及。无论是试验组还是对照组，都需要有充分的依据证明其疗效和可行性，否则研究的意义将大打折扣，也不易得到读者的认可。

3.3.2 针刺的细节、治疗师的背景 87篇文献虽都明确提出了研究使用的穴位名称，但有45篇文献（51.7%）未标明单双侧，且均未提及受试对象每个治疗单元的用针数目；进针的深度、针刺引发的机体反应和针具类型也分别有 42篇（48.3%）、29篇（33.3%）、41篇（47.1%）文献完全未提及；针灸师背景的说明则仅2篇（2.3%）[9，18]提及。作为针刺类临床研究，针灸师的操作和手法直接影响着治疗效果，而规范明确的针刺细节，不仅对试验结果影响巨大，也体现着研究的可重复性，便于其他学者考证或据此进行延申研究。

3.3.3 其他干预措施 对于试验组除针刺外的其他干预措施，有47篇（54%）文献并未提及，治疗场所的信息更是仅1篇（1.1%）[8]有简单叙述。临床上多采取综合疗法治疗疾病，尤其是祖国医学，常与现代医学、心理学等结合，这些细节的说明对于研究的规范化也非常重要。

4 结论

试验报告是各类试验将研究结果呈现在大众面前的最终形式，其质量的高低严重影响着读者对该项研究可行性、有效性和安全性的判断。从本文来看，纳入的针刺治疗原发性高血压随机对照临床试验报告质量不佳，这也间接地反映了这些研究在某些方面缺乏规范性。基于此，对以后的研究工作建议如下：（1）注重研究设计，必要时与专业的第3方团队合作，尤其是在随机方案的实施、样本量的估算和结局指标的确定等统计学方面；（2）严格实施过程，按照预先的试验设计进行研究，如非必要不可轻易改动试验方案，把控好研究过程中的各项细节，并做好各项记录；（3）规范试验报告，建议参考CONSORT声明以及STRICTA标准的条目进行报告，提高文献质量；（4）注意进行试验的临床注册和伦理学审核。